기출문제

해설 : SPPB 의 직립균형검사의 순서는 side-by-side à semitandem à tandem 입니다 .

3) 간단 신체 수행 검사 (Short physical performance battery, SPPB)

1. 직립균형검사 , 2. 보행속도검사 , 3. 의자에서 5 회 반복 일어서기검사

각 항목당 0~4 점 , 총점이 높을수록 균형과 보행 능력이 좋음을 의미 .

Elys test

해설 : 누락 가능성 있어 가져왔습니다 . Elys test 는 rectus femoris contracture 를 보는 검사입니다 . 노인에서 단축되기 쉬운 근육에 대한 설명은 못 찾았지만 유사한 내용의 Braddom 원문 첨부합니다 .

(Braddom 6 th Ch.30 p.597) The range of motion of the neck and shoulders should be thor­oughly checked. Loss of shoulder internal rotation makes it dif­ficult for the patient to get the hands to the back, as in attaching a bra strap. Loss of shoulder external rotation makes it difficult to get the hands to the top of the head, as for hair care. It is common to find limitations of hip extension and rotation in the elderly. This can have a negative impact on gait efficiency. In the patient with hip or low back complaints, the Ober test can be used to check for tightness in the tensor fasciae latae and iliotibial band . Limitations of knee extension and flexion should be identified because such losses of range of motion can have a major impact on the efficiency of gait. If decreased range of motion of the ankle is found, it should be determined whether it is caused by a joint capsule contracture, a bony block, or a tight gastrocnemius. Loss of ankle dorsiflexion range of motion that occurs only when the knee is extended is typically caused by tightness in the gastrocne­mius . Ankle inversion and eversion range of motion is important for walking on uneven surfaces. Examination of the major joints for stability should also be performed.

해설 : SPPB 는 신체수행능력을 보는 검사이고 hand grip strength 는 근력을 보는 항목입니다 .

3) 간단 신체 수행 검사 (Short physical performance battery, SPPB)

1. 직립균형검사 , 2. 보행속도검사 , 3. 의자에서 5 회 반복 일어서기검사

각 항목당 0~4 점 , 총점이 높을수록 균형과 보행 능력이 좋음을 의미 .

수술력은 Typical Spinal accessory N.의 손상을 시사하지만 신체진찰 소견은 Long thoracic N. 손상에 의한 전거근 약화의 소견입니다.

1) 만약 복구가 잘 되지 않아, 수술력에 따른 spinal accessory N. 손상이 맞다면 → 답은 3이 맞습니다. impingement에 대한 원인 매커니즘에도 나오듯이, trapezius는 retraction에 관여하는 근육이라서, 이 기능을 대체할수 있는 다른 retractor (rhomboid 등)를 강화하는 것이 당연합니다.

2) 정말로 전거근 약화를 시사한다면 → 전거근은 trapezius와 반대로 protraction에 관여합니다. 따라서 antagonist인 retractor 강화운동을 하는 것은 재활의 목적과 부합하지 않습니다. 굳이 운동을 해아한다면 전거근 자체의 강화 혹은 견갑골 안정화 운동이 답이 되어야 할 것으로 생각됩니다. 2번이나 3번 보기는 모두 견갑골 안정화 운동의 범위에 포함되는 근육군이나, 이들은 개별 근육의 강화를 콕 찝어서 언급하고 있다는 점에서 부적절합니다.

해설 : 2019 년 문제와 동일 .

1) Females are typically affected two to three times as often as males. - Brad 5th, 1029p

2) The pathophysiology of MS is one of central demyelination . - Brad 5th, 1044p

3) Small changes in environmental factors can thus cause axonal block in such fìbers (reduced safery factor). This may be the basis for worsening MS symptoms with fever and with exercise, both of which may reduce safery factor to the point where conduction block occurs - Deli 5th p626

4) Relapsing remitting multiple sclerosis (RRMS) is the most common form of MS.-D 5th p627

5) It has been well known that pregnancy is a time of stability for patients with MS. Disease activity is markedly reduced during the third trimester. Pregnancy is considered an immune-tolerant state, in which the maternal immune system adapts to an allogeneic pregnancy. - B 5h p1050

MoCA-K 선로 잇기 검사는 주의 집중력 (Attention), 시각 - 운동 협응 (Visuomotor Coordination),

인지적 유연성 (Cognitive Flexibility) / 전환 능력 (Set-Shifting), 집행 기능 (Executive Function) 을 평가함 .

* Lt. MLF 이상 -> 좌안 우측 주시 X, Rt. MLF 이상 -> 우안 좌측 주시 X

The midbrain has two cranial nerves, CN III and IV

The pons has four cranial nerves, CN V, VI, VII, and VIII

The medulla has four cranial nerves, CN IX, X, XI, and XII.

TULIA - 2 가지 평가 요소 ( 검사자의 동작 흉내내기 , 검사자의 구두지시에 대한 동작 )

4 Types of testing by Heilman and Rothi (Downey)

: gesture, imitation, use of actual object, imitation of examiner using the object

Delisa 6 th : Commonly used bedside tests for visual neglect include letter cancellation tasks,

clock or figure drawing, or line bisection.

Q) 이름이 뭐에요 ? - 할머니 : 이름이 , 이름이 …

Q) 우리 살고 있는 나라가 어디에요 ? - 할머니 : 이름이 , 이름이 …

2. ‘ 따라말하기 ’ 라고 자막 써져있고

기러기 - 기러기

엄마 - 엄마

기차 - 기차 —> 단어 한개씩 따라말하기 잘하심 자동차 . 모자 ( 한번에 두단어 ) 시키니 모자 .. 자동차

3. 이름부르기 ?(naming) 무슨 물건 가르키는진 안 보이고 이거뭐에요 ? 하니까 할머니 : 이름이 , 이름이만 반복 보기

1.echolia

2. jargon

3.paragrammatism

4.perseveration

5.semantic paraphasia

[ 해설 ] B4th global aphasia 의 preservations( 보속증 ) 의 예시와 같음 .

1. Ailen hand syndrome

2. Dejerine sottas disease

3. Disconnection syndrome

4. Frontal lobe syndrome

5. Gerstmann syndrome

Alien limb sign

* failure to recognize ownership of one's limb when visual cues are removed

* feeling that one body part is foreign

* personification of affected body, and autonomous activity.

24 번 . 다음 도구들로 평가하는 검사는 ?

1. Motricity index

2. Manual fucntion test

3. Jebsen hand function test

4. O' Connell pegboard

5. Wolf Motor Test

[ 소아 ]

해설 ) 3 개월 영아 , 심한 근긴장저하 , Landau 반사 소실 , head lag, frog-leg 자세

→ SMA type 1 (Werdnig–Hoffmann disease)

감별 : Down/Prader-Willi 는 인지저하 , Arthrogryposis 는 구축이 주증상 , Dejerine–Sottas 는 감각신경 침범 .

DMD 의 약물치료 : Oral corticosteroids : 데플라자코트 ( Deflazacort) 또는 Prednisolone

* 현재까지 DMD 의 유일한 질병 조절 약물 (disease-modifying pharmaceutical treatment)

* 근육량을 증가 시키고 , 근력을 향상 시키며 , 근육 퇴행을 늦추는 것으로 나타났음 .

* DMD 의 심장 , 폐 , 척추측만증 합병증을 개선하는 추가적인 잠재적 이점이 있음 .

해설 ) Etidronate 는 소아에서 사용 시 rachitic syndrome 을 일으킬수 있습니다 .

[ 스포츠재활 ]

가 : PROM

나 : isometric exercise

다 : plyometric exercise

라 : proprioception exercise

해당 영상의 운동들은 대부분 견갑골 안정화(scapular stabilization) ,

견갑흉부 근력 강화 , 회전근개 기능 회복 을 목표로 하는 shoulder rehabilitation 프로그램 의 전형적인 구성입니다.

→ 특히 overhead athlete(머리 위로 팔을 쓰는 종목) 중 야구 투수에게 가장 필수적인 재활 구성 입니다.

I. 운동 하나씩 해석

1) 벽 모서리에서 scapular protractor stretching

* serratus anterior 과활성/전방 경사 교정

* 견갑골 위치 재정렬 → Overhead motion에서 중요한 기본 재활

2) Side-lying internal rotation passive ROM

* 후방 캡슐 tightness, GIRD 교정 목적

* 야구 투수에서 매우 흔히 시행 → 투수는 GIRD가 전형적으로 발생

3) Prone dumbbell scapular retraction (T/Y/W 계열 운동)

* middle/lower trapezius 강화

* overhead athlete 재활의 핵심 운동

4) Push-up plus / ST stabilizer

* serratus anterior activation

* 투수의 late cocking–acceleration 단계에서 매우 중요

5) Ankle band lateral lunge

* kinetic chain training

* 투구 동작은 하체–고관절–체간–어깨 로 힘이 전달되므로 하체의 frontal plane stability도 매우 중요

→ 전체적으로 투수 재활의 표준적 구성 .

running : Stance phase (roading, midstance, propulsion)

Swing phase (initial swing, terminal swing)

In slower running, stance phase > flight phase, heel-toe manner

As running speed increases, stance phase and flight phase times approach, foot may strike with heel and forefoot simultaneously prior to toe-off may strike with forefoot initially

제시된 임상 양상과 신체 진찰 소견을 바탕으로 한 진단은 4. C1/2 joint dysfunction 입니다. 주요 근거는 다음과 같습니다.

* C1-2(환축추 관절)의 운동 기능: C1-2 관절은 전체 경부 축 회전(axial rotation)의 **40~50%**를 담당하며, 임상적으로 약 45도의 회전 운동이 이 분절에서 일어남.

* 굴곡-회전 검사(Flexion-Rotation Test)의 의의: 경추를 굴곡시킨 상태에서 축 회전을 시행하면 하부 경추의 회전이 제한됨. 이 상태에서의 회전 제한이나 통증은 C1-2 관절의 기능 장애 를 시사하는 핵심적인 소견임.

* 두통과의 연관성: C1-2 관절 및 상부 경추 분절의 문제는 **경추성 두통(cervicogenic headache)**의 주요 원인 중 하나로 잘 알려져 있음.

* 기출 사례: 2021년 전문의 2차 시험에서도 경추 굴곡 상태에서 좌우 회전 각도 차이가 확연한 환자(우측 45도, 좌측 90도)의 원인 부위를 C1/2 로 진단한 사례가 있음.

따라서 목을 굴곡하여 시행한 회전 검사에서 15도의 각도 차이와 통증이 확인된 것은 환축추 관절의 가동 범위 제한과 기능 이상을 의미하므로 C1/2 joint dysfunction 이 가장 적절한 진단임.

[ 근전도 ]

(Hyperpolarization 단계에서의) 핵심은 막전위가 정상 휴지막 전위보다 더 음성으로 내려가는 이유 입니다.

Hyperpolarization에서 일어나는 주된 이온 이동

* **지연성 K ⁺ 통로(delayed rectifier K ⁺ channel)**가 아직 닫히지 않은 상태

* 그 결과 **K ⁺ 가 계속 세포 밖으로 유출(efflux)**됨

* 막 내부가 정상보다 더 음성 → after-hyperpolarization

보기별 해설

1. Ca² ⁺

* 주로 시냅스 전달이나 심근, 평활근 활동전위에서 중요

* Hyperpolarization의 주된 원인 아님 ✗

2. Na ⁺

* 탈분극(depolarization)의 주역 ✗

3. K ⁺ ✅

* Hyperpolarization의 핵심 이온

* 지속적인 K ⁺ efflux로 막전위가 더 낮아짐

4. Cl ⁻

* 억제성 시냅스(IPSP)에서는 중요하지만

* 일반적인 action potential의 hyperpolarization 주된 메커니즘은 아님 ✗

5. Mg² ⁺

* NMDA receptor 조절 등에서 역할

* AP hyperpolarization과 직접적 관련 없음 ✗

해설 : (2020 전문의 출제 ) Ref) Dumitru Fig 5-15. Ulnar nerve CMAP to FDI. A, An E-I electrode is located over the first dorsal interosseous' mid-belly with an E-2 electrode secured to the second metacarpophalangeal joint. The CMAP begins with an initial positive deflection. B, Repositioning the E-2 electrode to the first metacarpophalangeal joint results in a CMAP with an initial negative deflection.

해설 : c.f.> 일반적으로 motor artifact 는 문제가 되지 않는다 (rarely obscure SNAP)

1 recording electrode 를 distal 쪽으로 옮기거나 digit 을 abduct 함 으로써 해결 가능

2 motor response 는 sensory 보다 delayed latency & negative peak potential 의 duration 이 길어 일반적으로 문제가 되지 않는다 (SNAP waveform 과 별로 겹치지 않음 )

현재 이상소견으로 볼 수 있는 것은 median, ulnar CMAP amp 감소 , Ulnar, MABC SNAP amp. 감소 소견입니다 .

모두 Lower trunk, medial cord 에 해당하므로 둘을 감별할 수 있는 muscle 은 Lower trunk, posterior cord 인 EIP 입니다 .

1) Anti Hu ab

2) Gq1b ab

3) VGCC ab

4) Anti Ach ab

5) Anti MOG (myelin oligodendrocyte glycoprotein) ab

1. 임상 증상 분석

* 신경근 접합부 장애(NMJ Disorder) 시사: 안검하수(ptosis)와 안구 운동 저하, 빨기 반응 저하(sucking reflex decrease) 및 전신 무력감(hypotonia)은 신경근 접합부의 이상을 강력히 시사하는 증상들입니다.

* 반사 소실(Areflexia): 보툴리눔 독소증에서는 심부건반사(DTR)가 감소하거나 소실될 수 있습니다.

* 급성 진행: 3일 전부터 시작된 급격한 증상 변화 는 보툴리눔 독소증의 전형적인 특징입니다.

2. 반복 자극 검사(RNS) 결과 분석

* 시냅스 전(Presynaptic) 장애 소견: 고빈도 자극(50Hz)에서 관찰되는 점증(increment) 현상은 신경종말에서 아세틸콜린(ACh) 방출에 문제가 있는 시냅스 전(presynaptic) 신경근 접합부 장애 의 핵심적인 특징 입니다.

* Botulism의 특징: 소아(영아) 보툴리눔 독소증의 경우, 저빈도 자극(3Hz)에서는 유의미한 감소(decrement)가 나타나지 않거나 미미할 수 있지만, 고빈도 자극이나 운동 직후에는 **점증(increment)** 이 관찰됩니다. 소스에 따르면 영아 보툴리눔 독소증 환자의 RNS 결과에서 고빈도 자극 시 진폭이 증가하는 양상이 확인됩니다.

3. 다른 진단명과의 차이점

* GBS (길랑-바레 증후군): 전형적으로 단백세포해리(protein-cytological dissociation, 단백질 수치 상승 및 세포수 정상)가 나타나야 하지만, 본 환아는 단백질 수치(10)가 낮거나 정상 범위에 있어 부합하지 않습니다. 또한 RNS에서 50Hz 점증 소견을 보이지 않습니다.

* Congenital Myasthenia Gravis (선천성 근무력증): 일반적으로 저빈도 자극(3Hz)에서 감소(decrement)가 나타나며, 고빈도 자극(50Hz)에서 점증 소견은 나타나지 않는 것이 일반적입니다.

* SMA1 및 선천성 근이영양증: 이 질환들은 신경근 접합부 장애가 아니므로 RNS에서 특징적인 점증(increment) 현상을 보이지 않습니다.

따라서, 시냅스 전 장애 를 시사하는 고빈도 자극에서의 점증 소견과 소아에서의 급성 위약 및 안구 증상을 고려할 때 보툴리눔 독소증 이 가장 적절한 진단입니다.

[ 호흡재활 ]

해설 : C2 injury 환자로 횡격막이 마비되어 스스로 폐를 확장시킬 수 없고 FVC 가 7% 로 극도로 낮은 환자임 . 이러한 호흡근 마비 상태에서 시행할 호흡 재활로 가장 적절한 것은 4. Glossopharyngeal breathing.

1. Air shifting: Deep inspiration 후 5 초간 성문을 닫아야 하는데 , deep inspiration 이 불가 .

2. Diaphragmatic breathing: Diaphragma 을 움직일 수 없음

3. Pursed lip breathing: COPD 환자에게서 소기도 폐쇄를 막기 위한 호흡법

5. Huffing 기도 분비물 배출을 위한 호흡법

해설 : 복부 압박을 통해 환자의 자발적인 힘으로는 내쉴 수 없었던 공기를 추가적으로 배출시키므로 , RV 감소

해설 : FVC 가 동일한 두 환자의 MIC 가 차이 나는 것은 연수근 기능 차이 때문

( MIC, FVC difference, like assisted CPF, is a function of bulbar muscle integrity)

보기 중 bulbar muscle 의 차이를 비교할 수 있는 검사는 VFSS

1. motor level C6/C5

2. sensory level C6/C6

3. motor ZPP C7/C6

4. sensory ZPP C6/C5

5. AIS B

Neurological levels sensory C5/C5, motor C6*/C5 → NLI C5

VAC no, DAP no, S4-5 00/00 → complete AIS A

DAP 가 존재하므로 양측 sensory ZPP 는 C7/NA, motor ZPP C7/C6

Rt motor level 구할 때 C6 는 ROM < 50% 로 NT*

해당 운동시에 과하게 스트레칭 시키면 안되는 근육은 ?

1) 어깨 내전근

2) 팔꿈치 굴곡근

3) 고관절 굴곡근

4) 손목 굴곡근

5) 요추 허리기립근

제시된 운동 상황과 경수 7번(C7) 손상 환자의 기능적 특성을 고려할 때, 과하게 스트레칭 시키면 안 되는 근육은 5) 요추 허리기립근 입니다.

근거 및 해설

1. 자세 안정성 및 균형 유지(Postural Stability and Balance):

* 경수 손상 환자는 체간(trunk) 근육의 마비로 인해 스스로 상체를 곧게 세우는 능력이 부족합니다.

* 이러한 환자가 매트 위에서 허리와 다리를 펴고 앉는 'ㄴ자 형태(long sitting)' 자세를 유지하기 위해서는 **요추부(허리)의 적절한 긴장감(tightness)**이 필수적입니다.

* 출처에 따르면, 요추부의 신장(stretching)은 환자에게 **앉은 자세에서의 자세 안정성과 균형(postural stability and balance)**을 제공하기 위해 흔히 피해야 할 동작 으로 언급됩니다. 만약 요추부 기립근이나 근막이 과도하게 신장되어 느슨해지면, 상체를 지탱할 수 있는 수동적 지지력이 사라져 상체가 앞으로 무너지거나 균형을 잃게 됩니다.

2. 선택지 분석:

* 1), 2), 3) 어깨 내전근, 팔꿈치 굴곡근, 고관절 굴곡근: 이 근육들은 척수손상 환자에게서 구축(contracture)이 빈번하게 발생하는 부위입니다. 따라서 관절 가동 범위를 유지하기 위해 오히려 규칙적인 신장 운동이 권장 되는 부위입니다. 특히 팔꿈치 굴곡근은 C5, C6 손상 시 구축을 방지하기 위해 각별한 주의가 필요합니다.

* 4) 손목 굴곡근: 경수 6번 이하 손상 환자에게는 손가락 굴곡근의 '선택적 긴장(selective tightening)'을 통해 건고정(tenodesis) 효과를 얻는 것이 중요하지만, 이는 주로 손가락 굴곡근에 해당하며 앉기 자세의 안정성과는 요추 기립근이 더 직접적인 관련이 있습니다.

결론적으로 , 동영상 속의 ㄴ자 앉기 자세는 체간 조절 능력이 부족한 환자가 요추부의 긴장도를 이용해 균형을 잡는 훈련이므로, 요추 허리기립근 을 과하게 스트레칭하면 앉기 자세 유지가 불가능해질 수 있습니다.

비유: 척수손상 환자의 허리 근육은 마치 '기둥을 받치는 팽팽한 밧줄'과 같습니다. 환자 스스로 기둥(척추)을 세울 힘이 없기에 밧줄(허리 근육의 긴장감)이 팽팽하게 당겨져 있어야 기둥이 서 있을 수 있습니다. 이 밧줄을 너무 늘려버리면(과도한 스트레칭) 기둥은 그대로 쓰러지게 됩니다.

CHAPTER (22) Rehabilitation of Spinal Cord Injury