기출문제

해설 : Effleurage (= Stroking massage)

약물의 반감기는 약물이 체내에 흡수된 이후 대사되거나 배설되어 혈중 농도가 절반으로 줄어드는 데 걸리는 시간을 의미하는 생체 내 동태(Pharmacokinetics) 지표임. 이는 약물의 효과 지속 시간과는 관련이 깊으나, 피부 표면에서 조직 안으로 들어가는 초기 흡수 효율(Absorption efficiency) 자체를 결정하는 물리적 변수는 아님 .

경피적 약물 전달(Transdermal/Topical application)에 있어 흡수에 영향을 미치는 변수

- 피부의 습도 (Humidity of the skin)

- 주변 온도 (Ambient temperature)

- 약물의 열역학적 성질 (Drug's thermodynamic properties)

- 타겟 조직의 성질 (Target tissue's properties)

출처 : D 6th Chap. 52 Pharmacotherapy of Disability

3. applicator frequency

4. applicator orientation

5. applicator compression pressure

초음파 열 치료에 의한 조직온도의 상승은 치료기계의 주파수 강도 , 치료기의 면적 , 치료 부위의 면적 , 매질의 종류와 두께 , 연부조직의 두께 및 변환기의 적용방법 등에 의하여 영향을 받는다.

초음파 치료 시 온도 상승 관련 요인 분석

초음파는 심부열(Deep heat) 치료의 일종으로, 에너지가 조직에 흡수되어 열로 전환(Conversion)되는 과정을 통해 온도를 상승시킴.

* 3. Applicator frequency (도포기 주파수) : 온도 상승 정도와 깊이를 결정하는 핵심 요인 임. 주파수가 높을수록(예: 3 MHz) 표면 조직에서 에너지가 더 많이 흡수되어 가열 속도가 빠르며, 낮은 주파수(예: 1 MHz)는 더 깊은 조직까지 투과함.

* 4. Applicator orientation (도포기 방향) : 초음파 빔이 피부면에 **수직(Perpendicular)**이 될 때 에너지 전달이 최대화됨. 비스듬하게 적용할 경우 반사가 일어나 에너지 효율이 떨어지며, 조직의 결 방향(근섬유 평행 vs 횡단)에 따라서도 투과율이 달라짐.

* 2. Coupling agent (접촉제) : 초음파는 공기층을 투과하지 못하므로 도포기와 피부 사이의 공기를 제거하고 에너지를 전달하기 위해 반드시 필요 함. 접촉제의 종류와 두께는 열 전달 효율에 직접적인 영향을 줌.

* 1. Degassed water (탈기체화된 물) : 불규칙한 부위를 치료하는 간접법(침수법)에서 사용됨. 일반 수돗물 속의 기포는 초음파 에너지를 산란시키거나 감쇠시켜 효율을 떨어뜨리므로, 가열 효과를 일정하게 유지 하기 위해 기포를 제거한 물을 사용하는 것이 중요함.

* 5. Applicator compression pressure (도포기 압박 압력) : 도포기와 피부 사이의 긴밀한 접촉을 유지하기 위한 최소한의 압력은 필요함. 그러나 압력의 세기 자체가 초음파의 에너지 흡수나 열 전환율을 결정하는 주요 물리적 변수는 아님 .

결론

조직의 온도 상승에 가장 영향을 덜 주는 요인은 5. applicator compression pressure 임.

핵심 요약: 초음파의 열 효과는 주로 주파수, 강도, 치료 시간, 매질(접촉제)의 특성, 그리고 도포기를 움직이는 방법(Stroking) 등에 의해 결정되며, 도포기를 누르는 힘(압력)은 접촉 유지를 위한 부수적인 요소에 해당함.

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해설 : Whirlpool 에너지 전달 방식 : 대류 (Convection)

해설 : 수치료 특징

1. 심박출량 – 증가 ( 혈류역학적 효과로 호흡과 맥박의 증가 , 심박출량 증가 등의 전신적인 반응이 일어남 .)

2. 근육 혈류량 – 증가 ( 온열치료는 모세혈관과 세동맥의 확장으로 혈류를 증가시킴 )

3. 신장 Na, K 배출량 – 증가 ( 전신 침수 시 정수압으로 인해 중심 혈액량이 증가하고 , 이는 신장의 이뇨 작용을 촉진하여 소변량과 함께 나트륨 및 칼륨 배출량을 증가시킴 )

4. 골절 부위의 근육 torque – 확인할 수 없었습니다 ..

5. Functional residual capacity – 감소 ( 수중 ( 특히 흉부 · 경부까지 침수 ) 에서는 정수압 과 부력 으로 흉곽이 압박되고 횡격막이 상승 → FRC 감소 )

해설 : 냉각치료 : 급성 근골격계 외상 / 출혈 / 부종 관리에 적용

IR, US, Shortwave: 온열치료는 급성 외상 / 염증 / 출혈 시 금기

이전 답 ; 4

Polak A et al. efficacy of high-frequency ultrasound in the treatment of Stage II and Stage III pressure ulcers.

Thomas R. Acoustic pressure wound therapy in the treatment of stage II pressure ulcers.

Delisa 6th Ch51) Ultrasound

On one hand, a number of studies including RCTs o f varying quality often find that pressure sores ( 77) as well as wounds such as those associated with diabetes, surgery, burns, venousstasis, and skin grafts heal more rapidly following treatment(e.g., at rates of 40o/o to 60o/o relative to the 13o/o to 25o/o ratesof standard care) (78- 83) .It may be that the UK's National Institute for ClinicalExcellence (NICE) put it the most succinctly in 2011 whenit concluded that while the approach "showed promise," an"overall low quality of evidence and uncertainty about its effectiveness" precluded its adoption for use (84) . In summary, lowf requency, noncontact US is a potentially effective, but stillarguable approach to wound treatment (85) .

욕창에 대해서 가이드라인에 따르면 TENS가 1st고 그다음이 US와 laser인 것 같은데, US, laser 모두 근거수준이 III

WHS guidelines for the treatment of pressure ulcers—2023 update Guideline

7b.3 (revised): Electrical stimulation used in conjunctionwith conventional therapy may be useful in the treatment of chronicStage II–Stage IV pressure ulcers. ( Level I – no change). Principle: Current evidence indicates high voltage monophasicpulsed current (HVMPC) is effective in the treatment of chronic pressure ulcers by reducing the wound area, enhancing the likelihoodof achieving complete wound healing and decreasing the probabilityof worsening healing.

Guideline 7b.4 (new): Use of ultrasound may be useful as anadjunct therapy for pressure ulcers unresponsive to standard therapy.Both non-thermal low frequency and high frequency pulsed currentultrasound have been used. ( Level III ). Principle: Ultrasound has been reported to increase blood flowand oxygenation to the wound area and may stimulate cellular activitythat promotes tissue regeneration. Further research is necessary toconfirm the efficacy of low and/or high frequency ultrasound as a toolfor the management of pressure ulcers.

Guideline 7b.5 (new): Laser therapy may result in improvement inpressure ulcer healing when used in conjunction with traditional ther-apy. ( Level III ). Principle: Laser therapy may aid in the health of pressure ulcersthrough the inhibition of inflammatory processes and stimulation oftissue regeneration. However, further research with randomised con-trolled trials is warranted to confirm clinical effectiveness, includingthe most effective wavelengths, duration of therapy, depth of woundand underlying comorbidities.

해설 : Pacemaker 있으면 Deep Heat (US, shortwave diathermy, microwave diathermy) 금기 !

다음 야마에서 다룰 ICT, TENS, iontophoresis 도 금기 !

13 번 다음 보조기 중 목적이 다른 보조기는 ? ( 사진만 나오고 이름은 나오지 않음 )

1. Boston brace

2. Charleston brace

3. Milwakee brace

4. Jewett brace

5. custom spinal boston brace

* Semicircular 패턴 : 어깨 손상이 가장 적고 에너지 효율이 높으며 , 추진 시 스트로크 횟수가 적고 (long stroke), 급격한 방향 변환이 없어 선호되는 방식임 .

* Arc 패턴 : Uphill 에선 가장 효과적 . - Stroke 는 짧으나 바퀴를 잡고 있는 시간이 길어 뒤로 밀리지 않는다 . 평지에선 비효율적 .

* Single loop over 패턴 : 비효율적 , 장기간 사용시 부상 위험 . 휠체어 훈련 받지 않은 경우 하게 된다 .

해설 : 3 번과 4 번 모두 lateral bending 이 일어날 수 있지만 시기상 3 번이 더 맞는 것 같습니다 .

소켓 헐거움 - 절단지 부피 감소 (5 주째 붓기 빠짐 ) 로 소켓이 헐거워지면 환자가 불안정성을 피하고자 의지 측으로 몸통을 기울이거나 (Lateral trunk bending) 다리를 벌려 걷게 (Abducted gait) 만듭니다 .

B: The short transradial amputation level (0-35%)

D: Very short transradial residual limb (<35%)

- rigid hinges , Suspension 장치가 복잡

Upper limb prosthesis II

Rigid Hinges : single axis, polycentric, step up, residual limb activated locking hinge 가 있음

Mid-forearm level 이상에서 절단된 경우 사용

의수에 대해 능동적 pronation, supination 을 전달 할 수 있는 가능성이 적음 – 소켓과 절단단 사이의 회전을 방지한다 . ( 出 2022 전문의 )

해설 : 그림 ( 신발과 마주보는 상황 ) 에서는 left 는 중립 , right 은 outset 으로 보여지고 복구된 보기의 onset 이 outset 이라면 답은 4 번이 되겠습니다 . 만약 서있는 사람의 신발의 뒤창을 보여주는 사진그림이라면 3 번이 맞겠습니다 .

일반적으로는 의지 발의 중앙선이 소켓의 중심선보다 몸의 중심선 쪽으로 위치하는 inset 정렬이 PTB socket 정렬의 기본입니다 . 이는 external knee varus moment 를 유도하여 힘을 압력 내성 부위로 분산시키기 때문입니다 .

해설 : Lt. foot drop 및 ankle motion weakness 있으므로 solid AFO 가 가장 적합할 것으로 보입니다 .

To Hinge or Not to Hinge ( OB )

* Not hinged

- Foot drop 을 위한 plastic AFO 는 not hinged 인 것이 좁아서 신발에 잘 들어가고 , less maintenance

- Posterior trim line 으로 제작하면 ankle 에서 some movement 가 가능해진다 .

2. Plastic leaf-spring orthosis (PLSO, 판스프링 보조기 )

-Flexible solid AFO with posterior trim line

- Medio-lateral instability 없고 foot drop 만 있을 때 처방

Polycentric knee = 4-bar knee → 짧은 대퇴절단 (short transfemoral) 에서

stance 안정성↑ + toe clearance ↑ + 외관↑

* 가장 많이나오는 knee 부분이니 사진꼭 알아둡시다 !

해설 : A 는 sleeve 라고 답을 줬네요 . Vacuum suspension 의 경우 소켓 내부 환경에서 공기를 부가적으로 빨아들여 소켓 밖으로 공기를 빼내는 펌프가 있어서 손이나 기구를 이용해야 합니다 . 체중으로 꾹꾹 눌러서 끼웠다고 하니 B 는 suction 일 가능성이 높습니다 . 동영상으로 suspension 종류를 숙지해놓는 것이 좋을 것으로 보입니다 .

해설 ) 2019 전문의 문제와 거의 비슷합니다 .

Posterior junction of the axilla loop 후방교차점

* 체간 뒤쪽에서 액와루프와 전방지지 / 조절부착 스트랩이 만나는 부분

* 재봉틀로 고정시키거나 금속재질의 고리에 의해 연결

* ring-type harnesses: high degree of acceptability because of less restrictivity

* C7 극돌기 하부에서 약간 건측에 위치해야 역학적 효율이 증대

* Most amputees prefer a slightly looser harness with the cross point located at the midline.

2. 케이블 길이를 늘린다 → 케이블 루즈 → 반응 더 느려짐 → 오히려 더 나빠짐

4,5 는 현상황과 크게 상관없어 보입니다 .

제시된 동영상 설명과 보기를 종합해 볼 때, 해당 환자가 사용한 의지는 **2) Manual locking knee (수동 잠금식 무릎 관절)**입니다.

그 근거와 주요 특징은 다음과 같습니다.

1. 수동 잠금식 무릎 관절의 특징

* 보행 양상: 수동 잠금식 무릎은 완전히 신전되었을 때 확실하게 잠기도록 설계되어 있습니다. 이로 인해 보행 시 유각기(swing phase)에서 무릎 굴곡이 일어나지 않으며, 환자는 무릎이 펴진 상태로 걷는 **신전 상태 보행(stiff knee gait)**을 하게 됩니다.

* 앉기 동작: 이 관절은 수동으로 잠금을 해제하기 전까지는 굴곡되지 않습니다 . 동영상에서 환자가 의자에 앉기 위해 의지 뒤쪽을 손으로 조작한 것은 잠금 장치(lever 등)를 풀기 위한 행동이며, 이는 수동 잠금식 무릎의 전형적인 사용 방식입니다.

* 안정성: 입각기(stance phase)에서 **완전한 안정성(Total stability)**을 제공하기 때문에, 근력이 매우 약하거나 보행 안정성이 최우선인 환자(K1~K2 레벨)에게 처방됩니다.

2. 다른 보기와의 차이점

* Polycentric knee (다축 무릎): 보행 시 입각기 안정성을 제공하면서도 유각기에서는 무릎 굴곡이 일어나며, 앉을 때도 자연스러운 외관을 제공합니다.

* Weight-activated stance control knee (부하 반응식 무릎): 체중이 실릴 때만 잠기고, 체중을 반대편으로 옮기면(유각기 시작) 무릎이 자동으로 해제되어 굴곡 됩니다.

* Constant friction knee (일정 마찰식 무릎): 단순한 힌지 구조로 입각기 잠금 기능이 없으며, 보행 시 유각기 제어만 수행합니다.

* Microprocessor controlled knee (전자 제어식 무릎): 센서를 통해 보행 단계마다 저항을 조절하며, 걸을 때나 앉을 때 상황에 맞춰 무릎 굴곡을 허용하고 제어합니다.

요약하자면, 서 있을 때나 걸을 때 무릎이 신전된 상태로 고정되어 있고, 앉을 때만 수동으로 잠금을 풀어야 하는 장치는 수동 잠금식 무릎(Manual locking knee)이 유일합니다.

B. p482

1. Hydrocolloid Dressings: They cannot be used on infected wounds.

2. Transparent Film: They should not be used in infected wounds, since they can promote an ideal environment for bacterial growth.

3. Hydrofiber: They are easy to remove and are amenable to heavily exudating or infected wounds .

4. Gauze is used on both infected and noninfected wounds, large or irregularly shaped wounds.

제시된 조건(4단계 욕창 및 MRSA 감염)에서 사용 가능한 가장 적절한 드레싱은 **3. Hydrofiber (silver)**입니다.

소스에 근거한 구체적인 이유는 다음과 같습니다.

1. MRSA 감염에 대한 효과

* 실버(Silver)의 항균 작용: 소스에 따르면 은(Silver) 드레싱은 광범위한 항균 특성을 지니며, 특히 **메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)**과 반코마이신 내성 장구균(VRE)을 효과적으로 감소시키는 것으로 명시되어 있습니다.

* 감염 상처 적용: 실버가 함유된 드레싱은 감염된 상처를 돕거나 감염을 예방하기 위해 사용됩니다.

2. 4단계 욕창(Stage 4) 및 삼출물 관리

* 하이드로파이버(Hydrofiber)의 특징: 하이드로파이버 드레싱은 흡수력이 매우 뛰어나며 삼출물과 접촉하면 젤을 형성합니다. 이는 4단계 욕창 과 같이 조직 손상이 깊고 삼출물이 많거나 감염된 상처에 적용하기에 용이합니다.

* 사강(Dead space) 및 터널링: 4단계 욕창은 근육이나 뼈가 노출되고 터널링이 동반될 수 있는데, 하이드로파이버나 알지네이트와 같은 흡수성 드레싱은 이러한 빈 공간을 채우고 다량의 삼출물을 관리하는 데 적합합니다.

3. 다른 보기들이 부적절한 이유

* Hydrocolloid (1번) 및 Transparent film (2번): 소스에서는 이 제제들을 감염된 상처에는 사용하지 말 것 을 명확히 경고하고 있습니다. 하이드로콜로이드는 폐쇄성 환경을 조성하여 감염을 악화시킬 수 있고, 투명 필름은 박테리아 성장에 이상적인 환경을 제공할 수 있기 때문입니다.

* Gauze (4번): 거즈는 외생 박테리아에 대한 투과성이 있어 투명 필름이나 하이드로콜로이드보다 감염률이 높으며 , MRSA와 같은 특정 균주에 대한 항균력이 없습니다.

* Monomer (5번): 시아노아크릴레이트 기반 모노머는 주로 1단계 및 2단계 욕창 에서 피부를 보호하고 마찰을 줄이기 위해 사용되며, 감염된 4단계 욕창의 치료 제제로는 언급되지 않습니다.

요약하자면, 실버(Silver) 성분은 MRSA 균주를 직접적으로 사멸 시키는 능력이 있고, 하이드로파이버(Hydrofiber) 제형은 4단계 욕창의 다량 삼출물과 깊은 상처 관리 에 최적화되어 있으므로 3번이 정답입니다.

출처 : < https://notebooklm.google.com/notebook/c2b75021-a396-451b-b1c2-db01c929511d >

C6, 7 : flexor carpi radialis, pronator teres -> forearm pronator

사진이 없으나 운동하는 청소년 , Spondylolisthesis 양상으로 보아 spondylosis 가 아니었을지 예상해봅니다 .

​진단은 ?

1) Morton neuroma

2) Achilles tendinopathy

3) Navicular stress fracture

4) Calcaneal stress fracture

5) Tibialis posterior tendinopathy

Supraspinatus tendon tear

Infraspinatus tendon tear

Teres minor tear

영상이 보이지는 않으나 T2 에서 파열시 high signal intensity 를 보이는 구조물로 자주 출제되는 annulus fibrosis 가 답이었을 것으로 생각해 볼 수있겠습니다 .

*MRI of spine

* T2-weighted 에서 annulus 와 internal nucleus 구분 가능

* 섬유륜 파열은 T2 에서 high intensity 로 보임 . ( 재 , 出 2024 전문의 )