기출문제

( 논문 ) Tetrapolar (Quadripolar) Application

The region of maximum interference develops at 45 degrees diagonally between the two sets of electrodes, representing the region of therapeutic effect

자극 강도를 낮춘다 – muscle contraction 이 보이면 안된다고함 . 교과서 refer 못찾음 .

Cupping, Hacking 서로 구분할 줄 알아야 함 !

Variants by the part of hand

* Hacking ( 손날치기 ) : Hand 의 ulnar aspect 사용 , rapid stroke(2-6Hz) (NB, Del & K)

* Cupping(Clapping, 손바닥치기 ) : Cupped palm 사용 , cystic fibrosis 에서 가래 배출에 사용 ( 出 )

* Beating : Clenched fist(=hypothenar eminence) aggressive 하여 잘 사용 x (NB, Del, K)

* Tapping ( 손가락끝두드리기 ) : Finger pads or tips (index and middle finger) (Del, NB)

* Slapping : All finger 의 volar surface 사용 (Del)

* Pincement : Thumb and index finger 를 사용하여 light pinch on contact (Del)

Calf 에 proximal to distal 로 4 회 뿌린 후 knee extension 상태로 calf stretching (2020 전문의 2 차 유사 )

(the anatomy of stretching 2 nd ) 를 참고하면 The primary actions of the upper calf muscles are to plantar flex the ankle joint and flex the knee. → 따라서 stretching 자세는 ankle dorsiflexion, knee extension

해설 : Ultrasound

가 : 초음파 치료의 권장 지속 시간은 부위당 5~10 분 .

나 : (Stroking technique) Applicator 는 25cm 2 (100cm 2 , D) 정도의 면적에 circular 또는 longitudinal 하게 천천히 (1-2cm/s) 움직인다 .

⇒ Applicator 의 size 가 작아서 (5-10 cm 2 ) 한 번에 치료할 수 있는 면적이 작다 .

다 : Spine laminectomy sites 근처 : spinal cord heating 가능하여 금기

라 : 소금 기반의 접촉제는 Applicator 고장 유발할 수 있음

마 : 초음파 Applicator 를 한 곳에 고정하면 standing waves 와 hot spots 을 발생시켜 조직 손상 을 일으킬 수 있음 ⇒ 이를 피해기 위해 Stroking technique 사용 .

Electrical stimulation 이 traditional approach 보다 muscle 을 더 strengthening 시키거나 rapid 하게 만들진 않는다 .

electrical stimulation + volitional contraction : volition 단독으로 하는 것 보다 더 강하거나 빠르지 않다 .

( 재 ) 치료적 전기자극치료 : 신경손상 , 미사용 또는 부동에 의해 위축되거나 약화된 기능을 회복시키거나 악화되는 것을 줄이기 위해 사용된다 .

가 (SLR), 나 (SLR 의 변형 ), 다 (Bowstring), 마 (Slump tset) 는 모두 L4-S3 범위의 신경근 이상을 평가하는 검사이다 .

Brukner sports medicine 5th 우측의 사진과 같은 모습을 말하는 것 같습니다 .

Deep cervical flexor(longus capitis, longus colli) 의 기능저하

정상적으로는 완전 신전 시 두부가 어깨선 뒤쪽으로 이동해야 한다 . 그러나 실제로는 얼굴이 천장을 향하고 있음에도 불구하고 ( 상부 경추 신전 ), 두부의 질량이 충분히 후방으로 이동하지 않는 경우가 흔히 관찰된다 ( 그림 23.4). 이는 통증이 있는 경추 관절을 보호하기 위한 전략이거나 , 해당 부위의 근육 조절 능력 저하를 은폐하는 현상 ( 또는 그 둘 모두 ) 일 수 있다 .

If the problem is poor control (Le. Poor eccentric control of the deep cervical flexors), a 'give' in the mid-cervical region may be observed as the neck extends, or the patient may protrude their chin as the initiating action on return from extension to the upright position (due to poor concentric control of the deep cervical flexors ).

해설 ) MRI: L4–5 left side disc herniation → 압박되는 신경뿌리는 L5 nerve root

( 요추 디스크에서 “한 단계 아래의 신경근”이 압박 — 예 : L4-5 → L5 nerve root)

1. Lt. L5 TFESI 사진 . L5 위치 표시해줌 .

2. Lt. S1 TFESI 사진 . L5 위치 표시해줌 .

3. Lt. MBB 사진

6 번 경추의 횡돌기의 앞결절은 뒤결절에 비해 매우 두드러지게 관찰

( 논문 ) At the level of the cricoid cartilage, the C6 transverse process comes into the image with its posterior and anterior tubercles (the latter is longer ) and below, with its unique characteristic, the C7 transverse process with its only posterior tubercle (Figure 5).

◦ 가. 어깨 외회전: 극상근/극하근(C5, C6)이 담당하나, 임상적으로 C5 신경근병증 소견에 더 가깝게 분류되기도 함

◦ 다. 팔꿈치 신전: 주로 C7 신경근 지배를 받는 삼두근(Triceps)의 기능임

◦ 라. 손가락 굴곡: C8 신경근 지배 영역임4

◦ 마. 손가락 외전: C8 및 T1 신경근 지배를 받는 수부 내재근의 영역임

Achilles tendinopathy

치료 : Rest, Modality, Exercise( Eccentric exercise & streching of GC )

Heel drop( 서서 eccentric 하게 천천히 ) 배측굴곡

-> 증상 호전되면 fast eccentric exercise(Squat 등 )

-> Resting 때 증상 없으면 Running and Jumping program 시작

Trigger finger 관련 문제로 Thickening of A1 pulley or flexor tendon 에 의해 발생 하므로 답은 마입니다 .

Dumitru p.1248

해설 ) 근긴장저하 있는 환아 , 가족력 , tented lip 을 가진 얼굴형 ) ⇒ DM1 을 시사합니다 .

DM1 은 근육 외에 심장 , 폐 , 눈 , 내분비 시스템 등 여러 기관을 침범하는 다기관 질환

1. 청력검사가 중요한 질환은 FSHD ( 고주파수 청력 손실이 발생 가능 )

2. 거의 모든 DM1, DM2 환자에게서 백내장 발생

3. DM1: 제한성 폐질환과 Nocturnal hypoventilation 이 DM1 환자의 주 사망요인

4. DM1: 심장 전도 장애가 70~75% 에서 발견 . 급사의 가능성과 연관됨 .

5. DM1: 인슐린 저항성 및 당뇨 위험 높음 .

<Delisa 6 th , Ch25 Myotonic muscular dystrophy>

* Posterior subcapsular cataract is present in almost all DM1 and DM2 patients and requires ophthalmologic follow-up with eventual cataract removal if visual acuity worsens.

* When myotonic muscular dystrophy manifests in infancy as congenital myotonic muscular dystrophy, involvement of the respiratory musculature may cause significant respira tory distress . In noncongenital myotonic muscular dystrophy, restrictive lung disease causes significant morbidity later in life for many patients with DM1

* Cardiac involvement is common in DM1 and can be seen in up to 75% of individuals.

* Endocrinopathies are common , resulting in an increased risk of insulin resistance and type 2 diabetes.

해설 : D4Z4 gene mutation ⇒ FSHD

FSHD 는 주로 안면 (Facial), 견갑골 (Scapulohumeral) 및 상완부 (Humeral) 근육 의 서서히 진행하는 근육 약화를 특징으로 함 .

Posterior cord 에 해당하는 muscle 은 EIP 뿐입니다 .

가 : brachialis 는 lateral cord

나 : Pronator teres 는 anterior cord

라 : Rhomboid 는 dorsal scapular nerve 로 분지입니다 .

Riche-Cannieu anastomosis

RCA is a palmar anastomosis between the recurrent branch of the MN and the deep branch of the UN, combining fibers of the UN with the MN, leading to innervation of the thenar muscles.

APB muscle 이 median 에서는 반응 없고 ulnar 에서 나오므로 ulnar 신경의 지배를 받음

사진은 정상 1 늑골보다 상방에서 뾰족하게 돌출된 cervical rib ( 경늑골 ) 소견으로 보입니다 . 이럴 경우 lower trunk 를 압박하는 thoracic outlet syndrome (TOS) 가 발생할 수 있습니다 .

따라서 lower trunk 에 해당하는 median motor, ulnar motor, ulnar sensory, MABC 모두 영향을 받을 수 있습니다

해설 : Palmaris brevis sign (Deep branch 만 문제가 있을 때 관찰됨 )

: 5th digit abduction 시 PB 또한 contraction 하므로 hypothenar eminence 에 wrinkle skin 이 보이는 것

→ 보이면 , 적어도 superficial branch 는 sparing

radiculopathy 와의 감별을 위해서는 TP 검사가 필요합니다 .

R/O combined L5 radiculopathy : FDL, TP (tibial nerve inn.) 2020 전문의

제시된 사례의 임상 양상과 검사 소견을 바탕으로 할 때, 이 환자의 진단은 **폼페병(Pompe disease, 산성 말타아제 결핍증, 글리코겐 축적 질환 2형)**이며, 사용된 치료제는 마. alpha-glucosidase-1,4 입니다.

상세한 근거는 다음과 같습니다.

1. 진단 근거: 성인형 폼페병 (Pompe Disease)

* 임상 특징: 30대 여성 환자가 10년 전(20대)부터 근위부 위약 을 호소하는 소견은 성인형 폼페병의 전형적인 발병 시기(30~40대 또는 그 이전) 및 증상과 일치합니다.

* 병리 소견 (A): **PAS 염색상 양성인 공포(vacuole)**는 근육 세포 내에 리소좀 글리코겐이 비정상적으로 축적되었음을 의미하며, 이는 폼페병의 핵심적인 조직학적 특징입니다.

2. 치료제 선택 근거

* 효소 결핍: 폼페병은 리소좀 내에서 글리코겐을 분해하는 효소인 **산성 $\alpha$-1,4-글루코시다아제(acid $\alpha$-1,4-glucosidase, GAA)**가 결핍되어 발생합니다.

* 치료제 (B): 치료 후 공포가 사라진 것은 부족한 효소를 외부에서 공급하는 **효소 대체 요법(Enzyme Replacement Therapy, ERT)**을 통해 축적된 글리코겐이 제거되었음을 보여줍니다.

* 성분명: 현재 사용되는 치료제인 알글루코시다아제 알파(Alglucosidase alpha)는 바로 이 $\alpha$-1,4-글루코시다아제 성분입니다.

3. 다른 선택지 검토

* 나. edavarone: 근위축성 측삭 경화증(ALS) 치료제로, 대사성 근육병증과는 관련이 없습니다.

* 다. glucocorticoid: 피부근염이나 다발성 근육염 등 염증성 근육병증의 1차 치료제로 사용되나, 폼페병과 같은 PAS 양성 글리코겐 축적 공포를 해결하지 못하며 오히려 대사 장애를 악화시킬 수 있습니다.

따라서 PAS 양성 공포를 소실시킨 직접적인 치료제는 결핍 효소인 마. alpha-glucosidase-1,4 입니다.

해설 : CDT Phase Ⅰ에 대한 문제로 보입니다 .

Remedial exercise 는 항상 외부 압박과 함께 수행되어야 하므로 A 는 CDT 세션에서 제외되고 , B: Forearm MLD ( 수동 림프 배출 ) → C: bandage 감기 ( 압박 붕대 적용 ) → bandage 감고 운동 ( 교정 운동 수행 ) 순서로 진행합니다 .

Braddom 6 th Chapter 29. Cancer rehabilitation, p.585)

During daily phase I CDT sessions, patients receive approximately ① 45 minutes of MLD , followed by the ② application of compression bandages and ③ performance of remedial exercises .

Remedial exercises are always performed with external compression , most commonly compressive garments or bandages.

Braddom 6 th Chapter 29. Cancer rehabilitation, p.586)

The massage is very light and superficial, limited to finger or hand pressures of approximately 30 to 45mm Hg .

젊은 운동선수이며 크리켓은 햄스트링 운동량이 많은 운동임 .

해당 화살표는 부위는 ischial tuberosity 인접부로 hamstring origin 부분에 해당하고 STIR 에서 Hyperintensity 를 보이는 것으로 보아 soft tissue swelling 이 동반된 Avulsion fracture of ischial tuberosity 에 합당합니다 .

가 . 병변 위치가 muscle belly 보다 origin 에 위치하여 가능성이 떨어짐

다 . 화살표 위치가 greater trochanter 주변이 아님 .

Hip 의 심부 압통을 호소하는 것으로 다른 원인이 배제되었을 때 원인은 piriformis syndrome 이고 제시된 동작은 hip flexion + external rotation + extension 동작으로 FAIR test 처럼 piriformis 를 수축하는 동작임 . 따라서 piriformis 를 반대로 stretching 하는 나 의 동작이 합당함 .

가 : hip flexion 운동이며 오히려 piriformis 수축 유발 가능

다 , 라 : ITB 는 lateral thigh 관련 통증으로 위치에 맞지 않음 .

Mallet finger : Distal extensor tendon 이 insertion 하는 distal phalanx 의 dorsal prox aspect 에서 disruption à DIP joint flexion 되고 active 하게 extension 못함 . The most common of the closed tendon injuries of the hand!

해설 )

Delisa p918) Returning to sport or occupation requires that abusive forces be modified and activity specific exercises initiated. Factors pertaining to equipment and training are well recognized as contributors to overuse injuries in sports. Poor backhand stroke mechanics in tennis, for example, have been associated with lateral epicondylitis. Corrective strategies in tennis have included switching to a two-handed backhand, using the largest comfortable grip, lowering string tension below 55 lb, switching to a more flexible and lightweight frame, playing with a softer ball, and wearing a counterforce forearm brace

소아재활

1. 성인과 비교하여 영아의 인후두 해부생리학적 특징은 ?

이런식으로 영아 , 성인의 anatomy 사진을 제시해줌

가 . 구강호흡을 주로 한다

나 . 후두개와 연구개의 거리가 가깝다

다 . 빨기 시에 주로 입술을 사용한다

라 . 혀의 크기가 크다

마 . 후두의 높이가 더 낮다

답 : 나 , 라

All children are obligate nasal breathers during the first 6 months of life , during which time the soft palate is in close anatomic approximation with the epiglottis . This factor, combined with the relatively large size of the tongue relative to the oral cavity at this age, renders nasal patency essential for maintaining an airway

Other unique features of infants include sucking pads in the cheeks to provide additional stability during sucking and a significantly larger tongue with respect to the oral cavity, which restricts tongue movement to the

출처 : Michael_A._Alexander,_Dennis_J._Matthews_-Pediatric_Rehabilitation__Principles_and_Practice-Demos_Medical_(2015)

가 : 주로 비강호흡을 함

나 : 옳은 이야기

다 : 입술 뿐아니라 혀의 움직임 및 buccal ‘sucking pads’ 가 중요한 역할을 함

라 : 옳은 이야기

마 : larynx rests ( 설골 , 후두 ) 가 높이 위치함

답이 2 개인데 복원 오류일 것 같습니다 …

2. 근디스트로피 환자에서 다음과 같이 infraspinatus 와 posterior deltoid 사이에 depression 이 관찰되는 이유는 ?

가 . muscle atrophy

나 . muscle hypertrophy

답 : Muscle pseudohypertrophy

해설 :‘Posterior axillary depression sign’ 은 posterior deltoid 와 infraspinatus 의 Hypertrophy 에 의해 생기지만 , 이는 진정한 muscle hypertrophy 가 아니라 fat 과 connective tissue 의 증가로 인한 pseudohypertrophy 입니다 . 보기에 pseudohypertrophy 와 hypertrophy 가 둘 다 있었으면 pseudohypertrophy 를 , hypertrophy 만 있었다면 hypertrophy 를 고르는 게 맞을 것 같습니다 .

Delisa 6 th Ch25)

This " pseudohypertrophy " is caused by increased fat and connective tissue volume, rather than muscle fiber hypertrophy.

There may be hypertrophy of the calf or posterior deltoid and infraspinatus creating a valley between the two mounds of hypertrophied muscle a phenomenon known as the posterior axillary depression sign.

3. 다음 검사는 ?

동영상 : 소아 앉아서 균형잡기 , 무릎걷기 , 장애물 뛰어넘기 등 시행

가 : GMFM

나 : Peabody motor function test

다 .

라 .

마 . Bayley infant scale

답 : 가

소아 앉아서 균형잡기 , 무릎걷기 , 장애물 뛰어넘기는 결국 Gross motor 를 평가하는 항목으로 GMFM 이 맞지 않을까 싶습니다

- GMFM-88; lying and rolling/ sitting, crawling, kneeling/ standing/ walking, running, jumping 등

4. 다음과 같은 소견 보이는 뇌성마비 환자 적절한 보조기는 ?

묘사 그림 하나와 실제 환자 사진 하나가 있었음 .

가 . ground reaction AFO

나 . solid AFO

다 . hinged AFO

라 .

마 .

답 : 가

5. 해당 동영상의 REFLEX 가 사라지는 시기는 ?

- galant spinal reflex 영상이 나왔습니다 . 신생아 한 손에 들고 다른 손으로 등 한쪽을 긁으면 해당 방향으로 lateral flexion 되는 영상

가 . 2 개월

나 . 4 개월

다 . 6 개월

라 . 10 개월

마 . 12 개월

답 : 다

해설 : Galant reflex 는 4-6 개월에 소실

기존 야마에 수록되어 있지 않던 내용이기는 하나 , 문제에 FTN, HTS, Rapid alternating movment 가 언급된 것을 토대로 Ataxia 에 초점을 맞춘다면 풀 수 있는 문제였습니다 .

Spastic Dysarthria

D6th . Spastic dysarthria is due to upper motor neuron damage, usually bilateral lesions of upper motor neuron pathways that innervate the relevant cranial nerve and spinal nerve. It is characterized by reduced volume, strained-strangled phonation , low pitch, hypernasality, imprecise articulation, slow rate, and reduced or equal and excess stress. Etiologies include stroke , TBI, and progressive supranuclear palsy.

B4th Strained-strangled voice quality, slow rate, imprecise articulation, dysphagia

야마에 Abduction 한다는 표현은 없지만 inhibition technique 의 사진과 유사한 동영상이었던 것으로 추정됩니다 .

가 : 근력향상과 무관

나 : 공력현상 (Synergy pattern) 을 감소시키기 위함임

다 : 정답

라 : 탈감작은 Rood technique

마 : 정복하려면 traction 하는 동작이 포함되어야 하는데 그렇지 않음

해설 : 대한재활의학회 교과서 Ch 16. 연하장애

간헐적 구강식도관식이 (oroesophageal tube feeding)

10-14 Fr 의 도뇨관을 환자 스스로 입으로 삼켜 인두 및 식도를 통과하도록 하는 방법으로서 연하장애가 있지만 협조가 가능하고 구역반사가 심하지 않은 환자에게 비위관 대신에 사용할 수 있는 경관 식이법이다 . 관을 삼키면서 구강 및 인두를 자극하게 되어 연하 기능을 호전시킬 수 있는 효과를 기대할 수 있으나 , 심한 의식저하 , 인두나 식도의 폐쇄가 있는 경우에는 시행하지 않는다 .

5세 소아에서 갑작스러운 두통, 의식 저하와 함께 MRI FLAIR 영상에서 피질하 백질(subcortical white matter)에 고신호 강도가 관찰되는 것은 **급성 산재성 뇌척수염(Acute Disseminated Encephalomyelitis, ADEM)**의 전형적인 소견

ADEM의 1차 표준 치료는 IV Steroid

13-1 다른 복원 . 환자가 수두증으로 VP shunt 시행하였다 . 수술 2 주 후 두통 구토 증상으로 영상촬영시 다음과 같다 . 진단은 ?

Slit ventricle - Brain CT 3 장 제시함

1) Slit ventricle

제시된 영상 소견과 MRI 결과를 종합할 때, 이 환자는 홀름즈 떨림(Holmes tremor) , 혹은 **중뇌 떨림(Midbrain tremor)**을 앓고 있는 것으로 보입니다.

Holmes tremor (HT) is a rare, disabling tremor characterized by a mix of resting, postural, and action tremors , often appearing weeks to years after a brain injury (stroke, trauma, tumor) affecting the midbrain, thalamus, or cerebellum, featuring low frequency (<4.5 Hz) and high amplitude, typically worsening with movement and posture

1. 임상 소견 및 병변 분석

* 증상: 오른손의 **안정 시 떨림(resting tremor)**과 코-손가락 검사 시 심해지는 **의도성/운동성 떨림(intention/kinetic tremor)**이 동반되었습니다. 이는 기저핵(안정 시) 과 소뇌(의도성) 시스템의 동시 손상 을 시사합니다.

* MRI 소견: 왼쪽 중뇌(Lt. midbrain) 병변이 확인되었습니다. 뇌간의 신경로와 핵들은 대개 반대측(contralateral) 운동 조절을 담당하므로, 왼쪽 중뇌 손상이 오른쪽 팔의 떨림을 유발하는 것은 해부학적으로 일치합니다.

* 신경해부학적 기전: 중뇌의 **적핵(Red nucleus)**이나 상소뇌각(Superior cerebellar peduncle)이 손상되면 운동성 떨림이 발생하고, 인접한 **흑질(Substantia nigra)**이나 도파민 경로가 손상되면 안정 시 떨림이 발생합니다. 자료에서는 이를 ** 베네딕트 증후군(Benedikt syndrome) **의 일부로 설명하며, 적핵 손상으로 인한 떨림(tremor)과 불수의 운동이 나타날 수 있다고 명시하고 있습니다.

2. 약물 치료 (정답 분석)

* Levodopa (Carbidopa-Levodopa): Often tested, showing effectiveness in about half of patients.

* Anticholinergics : Such as trihexyphenidyl , can provide good results.

* Anti-epileptics: Levetiracetam is frequently used and shows promise.

Parinaud syndrome is also known as sylvian aqueduct syndrome, dorsal midbrain syndrome, pretectal syndrome, and Koerber-Salus-Elschnig syndrome. Parinaud syndrome is classically described by the triad of impaired upward gaze, convergence retraction nystagmus, and pupillary hyporeflexia

(Kaberi B. Froze, StatPearls(2023), Perinaud syndrome 에서 발췌 )

Locked in syndrome(central pons) : upward gaze 가 가능해야 하는데 이 문제에선 안됨 .

Gaze stabilization exercise

전정안반사 (vestibulo-ocular reflex, VOR) 란 머리의 운동 방향과 정반대 방향으로 똑같은 속도를 가진 안구운동을 일으켜 신체의 움직임 중에도 물체의 상이 안정되게 하여 주는 반사성 안구운동으로 , 반고리관이 담당하는 회전운동에 대한 각 (angular) 전정안반사 (AVOR) 와 이석기관이 담당하는 선형운동에 대한 선 (linear or translational) 전정안반사 (LVOR) 의 두 가지가 있다 .

단어를 인식하고 해독하며 철자를 사용하는데 있어서 어려움을 겪는 학습장애

Screening for Dyslexia Using Eye Tracking during Reading (22 년 2 차 전문의 기출 동일 )

dorsiflexion stop (족배굴곡 정지 장치) : 족배굴곡 시 발생하는 클로누스 발작(stretch response triggering) 을 방지하기 위해 필수적으로 고려되어야 하는 장치

해설 : 주어진 문제에서는 instability 가 없는 환자에서 shoe 교체도 상대적으로 자유로운 split stirrup 이 답이 되어야할 것 같은데 복원이 미흡한 것 같습니다 .

Walkaid Clinician Mannual에 따르면 Walkaid를 사용하려면 Lower motor neuron, peripheral nerve가 intact 해야해서, 환자 foot drop의 원인이 peroneal neuropathy 때문인지 확인하고 답을 골라야겠습니다.

During the gait cycle, the WalkAide stimulates the common peroneal nerve which innervates the tibialis anterior and other muscles that produce dorsiflexion of the ankle. Candidates include people who have lost the ability to voluntarily lift their foot during walking, often as a result of damage to the central nervous system from conditions such as stroke, incomplete spinal cord injury, traumatic brain injury, cerebral palsy and multiple sclerosis. This type of stimulation will not work for people who have damage to the lower motor neurons/peripheral nerves.

Taylor and Knight-Taylor

traumatic fractures 등의 post-surgical support 가 indication.

단 , These are unstable fractures that require maximum stabilization 에는 금기 .

해설 : knee collapse 는 quadriceps weakness 및 knee flexion 이 과도할 때 발생할 수 있어 knee extension moment 를 증가시키는 GRAFO 가 필요합니다 .

A: 내골격형 의지 뼈대 / B: 외골격형 의지 뼈대

1. 외골격형 의지 뼈대(B: Exoskeletal Construction)의 장점

* 내구성이 좋다 (나): 외골격형은 단단한 플라스틱 라미네이션 외피(hard outer plastic shell)로 구성되어 있어 장치의 **강도(strength)와 내구성(durability)**이 매우 뛰어납니다.

* 이러한 특성 때문에 험하게 사용하는 사용자나 소아(heavy-duty, pediatrics)에게 적합할 수 있습니다.

2. 내골격형 의지 뼈대(A: Endoskeletal Construction)의 장점

내골격형은 외골격형에 비해 다음과 같은 측면에서 더 우수하다고 평가받습니다.

* 무게가 가볍다 (가): 특히 절단 부위가 높을수록 알루미늄이나 카본 파이프(pylon)를 사용하는 내골격형이 훨씬 가볍습니다.

* 의지 정렬이 쉽다 (다): 제작 후에도 각도나 선형 정렬(alignment)을 쉽게 조정할 수 있고, 내부 부품(component)을 교체하기 용이합니다.

* 외관이 더 좋다 (라): 파이프 뼈대 위에 부드러운 폼 커버(soft foam cover)를 씌우기 때문에 실제 다리와 유사한 미용적 효과를 낼 수 있습니다.

결론적으로, 외골격형(B)은 정렬 교정이 어렵고 무겁다는 단점이 있지만, 구조적 강도가 높아 내구성 면에서 내골격형(A)보다 유리합니다.

4. 말기 유각기

의지 충격 (terminal impact ion) 出 2022 전문의

: 무릎 관절장치의 저항이 충분치 않을 때 , 발꿈치 접지기 이전에 고의로 무릎관절장치를 강하게 신전시킬 때

영상을 꼭 봅시다 ! !

Seat height 가 높아 elbow 각도가 큼 (100~120 도가 적절 )

Vertical Axle Position

1. Axle 위치가 높으면 상대적으로 lower seat position

* 상지 motion 증가 , greater hand contact with push rim , lower stroke frequency , higher mechanical efficiency, stability 증가

* 과도하게 낮다면 arm abduction 과도 à impingement 생길수

2. Axle 위치가 낮으면 상대적으로 higher seat position

* less of push rim accessed , and more stroke needed (elbow angle 커짐 )

* Ideal seat height : 손을 push rim 의 top and center 에 올렸을 때 elbow 100-120’ flexion 되는 지점 or 손을 축 늘어뜨릴 때 finger tip 이 axle level

B. Thoracolumbosacral Orthosis (Custom-fabricated Body Jacket)

Anterior trim lines are usually located inferior to the sternal notch and superior to the pubic symphysis. The posterior trim lines have a superior border at the spine of the scapula and an inferior border at the level of the coccyx .

There are, however, significant potential complications of an anterior approach. In the cervical region, surgical injury to the recurrent laryngeal nerve can cause problems with speech and swallowing, whereas injury to the pharynx or esophagus can lead to mediastinitis or fistula formation to the trachea or skin .

Delisa 6th Ch22)

Persons with a NLI at C4 who have some elbow flexion and deltoid strength may be able to use a mobile arm sup­port (MAS) or balanced forearm orthosis (BFO) to assist with feeding, grooming, and hygiene . Once the elbow flexors have antigravity strength with adequate endurance, these devices are no longer needed. A long straw or a bottle that the person can easily access to drink fluids should be obtained as early as possible.

AAOS Ch15)

High-level tetraplegia (C1–4) The goals of upper limb intervention for persons with highlevel tetraplegia (C1–4) are to prevent and controldevelopment of paralytic deformities, protect insensateareas from injury, prevent and/or reduce edema, maintain asupple hand for human contact, and protect the limb fromirreversible changes and preserve it for future treatmentparadigms. During waking hours, a long opponens wrist–hand orthosis should be used to support the proximal and distal transverse arch and the longitudinal arch. The wrist should bepositioned in 30 degrees of extension and the thumb placedin full abduction (carpometacarpal joint) and extension (metacarpophalangeal joint). Night-time splinting supports thearches and holds the thumb in full abduction–extension butplaces the hand in an intrinsic plus posture.Automatic, mechanical, and powered feeders should beprescribed for persons with high tetraplegia. Although dailyuse of feeders is unlikely due to prolonged time requirements,spillage, and poor ease of use, they provide some personswith C4 SCI the ability to eat (after setup), free of a personalcare provider. Likewise, the MAS may provide some functionto those with C4 tetraplegia

해설 : 환자는 항콜린제 복용중임에도 UDS 상 overactive bladder, 즉 , , Neurogenic Detrusor Overactivity 가 있고 , 조영술 상 Vesicoureteral Reflux 소견도 있습니다 . 높은 방광 내압 때문에 VUR 이 발생하고 , 방광 내압이 요도 괄약근 저항을 이기고 소변이 새어나가 요실금으로 나타난 것으로 보입니다 .

따라서 방광 내압을 감소시키는 조치가 필요한데 , 이미 항콜린제를 복용 중이기 때문에 , 항콜린제인 Solifenacin 을 추가하는 것은 부작용의 위험만 늘리고 도움은 되지 않을 것 같습니다 . β 3 antagonist 가 아닌 Mirabegron 같은 과 β 3 agonist 가 보기에 있었다면 답이 될 수 있었겠습니다 .

해설 : 왕야마

항콜린제 – 장운동 저하 유발 , constipation 발생하고 분변매복으로 인하여 무른 변을 보는 것으로 생각되어 글리세린 관장 해서 제거 필요 !

재활의학 교과서 p460

* 적절한 배변이 되지 않으면 배변배출장애와 더 나아가 배변막힘 (fecal impaction) 이 발생하게 된다 . 배변막힘의 경우는 대변이 골반저부의 직장항문각도를 둔화시켜 역설적으로 단단한 변 주변으로 변이 흘러나오는 볼밸브효과 (ball-valve effect) 의 실변 이 발생하기도 한다 .

* P461 직장에 변이 만져지면 수지제거를 시행해야 한다 . 제 6 흉수 이상의 척수손상환자에서는 자율신경반사항진의 위험이 있기 때문에 국소마취젤을 사용하는 것이 중요하다 . 근위부 대변막힘에서는 비사코딜 또는 마그네슘 구연산염과 같은 경구제제를 사용할 수 있다 .

풀이 : ISCNSCI motor exam guide 에 의하면 fair grade 부터 측정하는 것으로 나와있습니다 . 라는 fair grade 측정방법이지만 방법이 틀렸습니다 .

라 -> hip 은 neutral 상태로 15 flexion, knee 는 30 도 구부린다 .

B p476.

Unstageable Pressure Injury: Obscured Full-Thickness Skin and Tissue Loss.

Full-thickness skin and tissue loss in which the extent of tissue damage within the ulcer cannot be confirmed because it is obscured by slough or eschar (Fig. 24.8). If slough or eschar is removed, a Stage 3 or Stage 4 pressure injury will be revealed. Stable eschar (i.e., dry, adherent, and intact without erythema or fluctuance) on the heel or ischemic limb should not be softened or removed.

2019 년 전문의 2 차 기출 (Anatomy of spine 으로 분류 되어 있음 )

대동맥 수술 중 Adamkiewicz 동맥 을 포함한 척수 분지 동맥의 혈류가 감소하거나 차단될 때 anterior cord syndrome 발생 가능함 .

해설 : 복원이 덜 된 것으로 추정되지만 , ST depression 은 상대적 금기에 해당하므로 나가 답이 되어야 할 것 같습니다 .

해설 : 1 번의 PVC 발생이므로 금기증에 해당하지 않아 검사 진행

해설 : Air stacking exercise

* 환자가 스스로 흡입할 수 있는 최대한의 공기를 들이마신 후 , Ambu bag 등을 이용하여 마우스피스나 마스크를 통해 추가로 공기를 주입하여 폐를 팽창시키는 훈련

* 약해진 호흡근이 폐를 최대로 팽창시키지 못하여 흉곽 조직이 단축되거나 굳어지는 것 ( 흉곽 유순도 감소 ) 을 방지하고 폐 유순도 (lung compliance) 를 유지 하는 것이 목적 .

가 (FVC) 흡기근과 호기근의 능동적인 힘을 측정 ( Active ROM) → 근육병이 진행할수록 감소

나 (MIC) 폐의 Passive ROM 에 해당 → 폐 유순도가 유지된다면 FVC 가 감소해도 비교적 잘 유지

다 (MIP) 호흡 근력 (MMT) 에 해당 → 근육병이 진행할수록 감소

라 (MEP) 호흡 근력 (MMT) 에 해당 → 근육병이 진행할수록 감소

마 (PCF) MEP 와 폐 팽창 정도에 비례 → MEP 가 감소하면 같이 감소

해설 : DMD (Neuromuscular disease) 환자에서의 호흡재활 적용 기준 (B6. Ch42.)

* FVC <80% → Air stacking exercise

* FVC <60% → Daily mechanical airway clearance (Cough assist machine)

* FVC <50% → Nocturnal hypoventilation(hypercapnia) 확인하여 야간 NIV (BiPAP) 고려

* PCF <200L/min → Assisted cough

⇒ 환자는 FVC>80% 로 유지되고 있기 때문에 air stacking 은 아직 필요하지 않고 , PCF<200L/min 이므로 assisted cough 가 필요합니다 .

Mechanical Insufflation-Exsufflator, MIE ( 대재 )

* 양압 ( 흡기 ) 을 가하여 폐에 공기를 채운 후 , 순간적으로 음압 ( 호기 ) 을 가하여 기침과 같은 강력한 호기력을 발생시키는 기계 .

* 1 초에서 3 초간 양압을 주입시킨 후 , 이어서 2 초에서 3 초간 음압을 시행 .

* 흡기에서 호기로 순간적으로 전환 됨 . ( 중간에 휴식 없음 .)

* 과호흡을 방지하기 위해 4~5 cycle 시행 후 기기를 잠시 멈추고 환자가 수 초간 혼자 호흡하도록 할 때가 휴식 .

* 음압을 가할 때 복부 압박을 동시에 시행 해 주면 분비물을 더 효과적으로 배출 시킬 수 있음 . (Abdominal thrust)

* T-tube 나 ET-tube 로도 적용 가능 .