기출문제

( 대재 ) 국소적 한랭치료는 피부 온도를 감소시키고 교감신경계의 반사 작용과 평활근 수축에 의하며 혈관이 수축 된다 . 이후 noradrenaline 분비가 차단되어 혈관이 이완 되고 , 피하 조직의 온도가 상승되면 다시 혈관이 수축된다 .

(Braddom) Change local sensation, muscle relaxation , and vasoconstriction, which are possibly followed by vasodilation

⇒ Reference 들을 종합해보면 혈관 수축 후 확장효과와 신경전도 속도 감소 모두 맞는 보기로 보입니다 .

해설 : (Braddom 6th Ch.32 p.634) Common lesion following whiplash 에 대한 언급에 PLL 만 없습니다 .

* Common lesions following whiplash(2025 전문의 )

① AF : tear of the annulus fibrosus of the intervertebral disc

② AL : tear of the anterior longitudinal ligament

③ AP : articular pillar fracture

④ AS : fracture involving the articular surface

⑤ EP : endplate avulsion fracture

⑥ IM : contusion of the intra-articular meniscus of the zygapophyseal joint

⑦ SC : fracture of the subchondral plate

⑧ VB : vertebral body fracture

⑨ ZC : rupture or tear of the zygapophyseal joint capsule

⑩ ZH : hemarthrosis of the zygapophyseal joint

⊙ 기전 : 혈액순환 장애로 인한 골의 괴사 → microfracture → bone collapse

⊙ Affected site : Femoral head (m/c) (atenous blood supply at baseline)

해설 : (Braddom 6 th Ch.33 p.655) The an­terior longitudinal ligament is innervated by the gray rami com­municans, which branches off the lumbar sympathetic chain .

해설 : 반감기 가장 긴 약물을 묻는 기출이 출제되었었는데 , onset 을 묻는 문제가 나와서 함께 알고 있는 것이 좋겠습니다 . NSAID 는 onset 60 분 미만 , 그 중 naproxen 이 60 분으로 가장 길다고 기억해주시면 되겠습니다 .

해설 ) 복구가 다 안된것 같지만 답은 1 번이었을듯합니다 . 그러나 필수조건은 아니긴해서 ,, 다른 선지가 답이었을수도 있는데 우선 Scheumann disease 부분 공부하고 가는 것이 좋겠습니다 .

2-> 연속된 3 개 이상 ( 가장 중요한 진단 소견 !)

쇼이만병 (Scheuermann disease)

* 정의 및 역학적 특징

* 주로 청소년기에 발생하는 무통성의 과도한 흉추 후만(Exaggerated thoracic kyphosis) 양상.

* 소아 및 청소년기 요통 을 유발 하는 주요 특정 질환 중 하나로 분류.

* 가족력 및 유전적 소인과의 연관성 확인.

* 단순 영상학적 소견과 비특이적 요통 사이의 상관관계는 현재까지 불분명한 상태(Unclear).

* 임상 증상 및 자세 변화

* 흉추 부위의 현저한 강직(Rigidity) 및 고정된 후만 양상.

* 과신전(Hyperextension) 시도 시에도 교정되지 않는 후만 변형이 특징.

* 자세적으로 흉추 후만을 보상하기 위한 요추 전만(Lumbar hyperlordosis) 심화 동반.

* 흉추 후만의 정점(Apex) 부위에서 조절하기 어려운 날카로운 통증 발생 가능.

* 영상의학적 진단 기준

* 인접한 3개 이상의 척추체 에서 전방 쐐기형 변화( Anterior wedging ) 관찰.

* 척추 종판(End plate)의 불규칙성 및 쉬모를 결절(Schmorl nodes) 소견 .

* 추간판 공간의 협소화 (Disk-space narrowing) 관찰.

* 뼈의 구조적 변화로 인해 자세 정렬에 영향을 미치는 주요 요인.

* 병태생리 및 생체역학적 영향

* 미성숙한 척추에 가해지는 반복적인 부하와 연골 종판의 기저 이상(Preexisting abnormality)이 결합되어 발생한다는 가설.

* 흉추 분절의 강직으로 인해 가동성이 유지되는 경추 및 요추 분절에 비정상적인 스트레스(Dysfunctional strain) 유발.

* 이로 인해 목과 허리 부위의 이차적인 통증 발생 가능.

* 치료 및 관리 전략

* 보조기 착용 : 구조적인 후만의 진행을 방지하기 위해 골격 성숙이 완성될 때까지 착용 권장.

* 운동 요법 : 자세 조절 훈련 및 비특이적 요통 치료와 유사한 기능 회복 운동 시행.

* 경과 및 예후 : 대부분 양호한 경과(Benign course)를 보이나, 적절한 치료가 없을 경우 진행성 구조적 후만으로 악화 가능성 존재.

비유를 통한 이해: 쇼이만병은 마치 **'덜 굳은 찰흙 기둥의 중간 부분이 눌린 채로 굳어버린 상태'**와 같습니다. 기둥 중간(흉추)이 딱딱하게 굽은 채 굳어버리면, 그 위아래의 부드러운 부분(경추와 요추)이 기둥 전체의 균형을 잡기 위해 과도하게 꺾이거나 움직여야 하므로 결국 기둥 전체에 무리와 통증이 발생하게 됩니다. 따라서 찰흙이 완전히 굳기(골격 성숙) 전까지 보조기라는 지지대를 세워 더 굽지 않게 잡아주는 것이 중요합니다.

CCT = 11

해설 : CK 가 증가하는 myopathy 는 보기에 없습니다 . EMG 가 정상이면 type II dominant 질환인 steroid, DMD, hyperparathyroidism 등을 생각해봐야 합니다 .

Hypothyroid myopathy 인 경우 CK 증가 와 EMG 정상 소견에 모두 합당한 진단이 됩니다 .

[2021 전문의 1 차 ] 에도 증례는 똑같고 질문은 다음으로 시행할 검사를 물어봤는데 답이 thyroid function test 인 걸로 보아서는 진단도 thyroid 관련 질환이 정답일 가능성이 높다고 생각합니다 .

핵심 내용 및 근거

* 정의 : 세포막이 완만하게 탈분극(slow depolarization)될 때, 활동 전위 생성을 위한 역치 전압(threshold voltage)이 상승하거나 막전위가 정상 역치를 넘어서더라도 활동 전위가 발생하지 않는 현상.

* 기전 : 막전위가 천천히 상승하면 나트륨 채널(sodium channel)이 열림과 동시에 불활성화(inactivation)가 진행되어, 활동 전위 발생에 필요한 충분한 나트륨 유입량에 도달하지 못하기 때문임.

나머지 보기 분석

* 가. repolarization (재분극) : 활동 전위 발생 후 나트륨 채널이 닫히고 칼륨 채널이 열리면서 막전위가 다시 휴지 전위(-80 mV)로 돌아가는 과정.

* 다. ephaptic transmission (인접전달) : 수초 절연이 불완전한 상태에서 인접한 신경 섬유 간에 전기적 신호가 교차하여 전달되는 현상 (Cross-talk).

* 라. saltatory conduction (도약전도) : 유수 신경에서 활동 전위가 랑비에 결절(Nodes of Ranvier)을 따라 도약하며 빠르게 전도되는 현상.

* 마. local circuit current (국소 회로 전류) : 활동 전위 발생 시 나트륨 이입으로 인해 세포 내부와 외부에서 전하가 이동하며 인접 부위를 탈분극시키는 국소적 전류 흐름.

비유를 통한 이해 accommodation 은 마치 '불량 가스레인지 점화'와 같습니다. 가스를 아주 천천히 돌려서 역치 이상의 양이 나오더라도, 점화 불꽃이 튀는 타이밍이 맞지 않으면 불이 붙지 않는 것과 유사한 원리입니다.

해설 : PEG(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) 는 내시경으로 안에서 밖으로 뚫고 , PRG(Percutaneous Radiological Gastrostomy) 는 영상을 보면서 밖에서 안으로 뚫는 위루술입니다 . 내시경 시술 시 진정제 사용 등으로 인한 호흡부전 위험이 크기 때문에 강제폐활량이 낮은 환자에서는 영상 유도하 시술이 선호됩니다 .

(Delisa 6 th p.509) Radiographically inserted gastrostomy (RIG) is considered the safest approach for tube placement in those with FVC less than 50% predicted.

해설 : Rt ipsilateral R1, ipsilateral R2, contralateral R2 에서 모두 left side 에 delayed latency 소견

⇒ Rt trigeminal nerve lesion 시사

⇒ Trigeminal innervation muscle: Masseter , Temporalis , Pterygoid muscles

해설 ) 전극 저항이 동일해야 noise 제거 (CMRR) 가 잘 되고 , 신호 왜곡이 줄어들어 differential amplification 의 효율이 증가한다 .

해설 : low frequency ▲ , high frequency filter ▽ 바꾸는 부분은 자주 출제되므로 꼭 유념해서 알아야 하겠습니다 .

Low frequency filter 올리면 CMAP 더 영향 , phase 외 모두 감소 , onset latency 는 high frequency 와 관련이므로 상관 X

운동증상 없이 감각 위약만 있으므로 순수 감각신경이며 anterior-medial groin 에 해당하는 감각부위는 ilioinguinal nerve 에 해당한다 .

MRI상 하부 흉추 골절(lower thoracic spine fracture)이 확인되었으나 하지 근전도 검사가 정상인 경우, 해당 병변 부위인 흉추 신경근(thoracic nerve roots)의 지배를 받는 근육들을 추가로 검사해야 합니다. 드미트루에 근거하여 추가 검사가 필요한 근육은 다음과 같습니다.

1. 복근 (Abdominal muscles, 특히 복직근 - Rectus abdominis):

* 복부 근육은 T7에서 T12 신경근 의 지배를 받습니다.

* 하부 흉추(T11-T12) 부위의 손상은 복벽의 약화나 팽윤(bulging)을 유발할 수 있으며, 이는 근전도 검사를 통해 확인될 수 있습니다.

2. 흉부 척추세움근 (Thoracic paraspinal muscles / Multifidi):

* 흉부 척추세움근은 척수 신경의 **후분지(posterior primary rami)**에 의해 지배를 받으며, 골절된 척추 높이에 해당하는 다열근(multifidus)을 검사하는 것이 중요합니다.

3. 늑간근 (Intercostal muscles):

* 이론적으로 늑간근 또한 흉추 신경근의 지배를 받으므로 검사 대상이 될 수 있으나, 기흉(pneumothorax) 등의 위험성 때문에 실제 임상에서는 신중하게 고려됩니다.

핵심 통찰: 하부 흉추 골절 환자에서 하지 근전도가 정상이라는 것은 병변이 요천추 신경총(lumbosacral plexus)이나 그 이하 부위에는 영향을 주지 않았음을 시사합니다. 따라서 병변 부위와 직접 연결된 T-level 신경근의 지배를 받는 복근과 흉부 척추세움근 을 정밀하게 검사하여 신경 손상 여부를 국소화(localization)해야 합니다.

압박붕대는 Phase I 에서 21~24 시간까지 쓰다가 phase II 에서는 야간에만 적용

스타킹 (garment) 은 phase II maintenance 위해 적용합니다 .

SCLC 에서 나타날 수 있는 Paraneoplastic syndrome 이며 sensory PPNP 형태로 나타난 case.

Anti-Hu Ab 나 Ri Ab 가 답입니다 . 아래 표에서 sensory neuropathy 항목 참고 .

1. Brain tumors: primary and metastasis (2025 出 )

* Origin : lung ca. (m/c) > breast ca.(2 nd m/c) > melanoma (3 rd )

* Site

* Supratentorial (90%, d/t good blood flow) , posterior fossa(10%) (B)

* Intracranial(77% ), leptomeningeal(40%) (D)

* Multiple lesion (50-75%)

* Sx : headache(49%), mental disturbance(32%), focal weakness(30%), gait ataxia(21%), seizure(18%), speech difficulty(12%), visual disturbance(6%), sensory disturbance(6%), limb ataxia(6%)

* Signs : hemiparesis(59%), impaired cognitive function(58%), hemisensory loss(21%), papilledema(20%), aphasia(18%)

* Tx

* Corticosteroids : fist line Tx, dexametasone(DOC)

* Whole brain RTx + streotactic radiosurgery, surgical resection, adjuvant CTx

* Antiepileptic drugs : seizure 의 incidence 를 줄인다는 study 는 아직 없다 .

Alendronate(oral) : daily or weekly

Teriparatide(subcu) : daily

Ibandronate(oral) : monthly

Denosumab(subcu) : every 6 month

Raloxifen(Oral) : daily

해설 : total lung capacity 는 변화가 없으나 VC, FEV 등 폐기능 지표와 pO2 는 감소하고 residual volume 및 functional residual capacity 는 증가합니다 .

Cystatin C 는 muscle mass 영향이 적어 creatinine보다 GFR 평가에 유리

해설 : 유동지능 (fluid intelligence) 은 20 대 이후 지속적으로 감소합니다 . Procedural and semantic memory 는 안정적으로 유지되며 나이에 따라 향상될 수도 있습니다 .

해설 : PaO2 는 감소하고 FRC 와 arterial stiffness 는 증가합니다 .

Cardiovascular system

• Cardiac output : 나이에 직접 영향 받지는 않음 .

• Resting HR : 변하지 않는다

• Maximal HR : 점차 감소 (decreased chronotropic responsiveness to adrenergic stimuli 와 관련되어 ) Maximal HR : 남 : 220-age, 여 :190-(0.8Xage) (D), 6-10 회 / 분 /decade 감소 (B5)

• Decreased inotropic responsiveness to adrenergic stimuli

à myocardial contractility 감소 , ejection fraction 감소 , congestive heart failure 의 위험성 증가

• early diastolic filling rate 감소 , greater dependency on late filling through atrial contraction

해설 ) Spondylolysis ( 척추분리증 )

1. Relative rest ( 3 개월 안정 권고 ( 재 )) & 반복 신전 피할 것 !

2. Modified Boston overlap brace with 0 ° of lumbar flexion 23h a day for 6 mo

( 보조기는 흔히 사용되지만 필수적인 것은 아님 ( 재 ))

혈장량 증가는 Exercise-associated hyponatremia(EAH) 에 해당 하여 가 제외 .

발한 증가는 일사병에 해당 하여 마 제외 .

열사병 환자는 초기 맥박이 빠르고 강하기 때문에 나 일 가능성 떨어짐 .

기립성 저혈압은 Benign exercise-associated collapse 의 특징이지만 혈류량이 감소한 일사병이나 열사병에서도 나타날 수 있으므로 복구된 문제에서 답을 고른다면 라 가 됨 .

Braddom 6th Ch 30)

When LCL and PLC injuries do occur, they are often associ­ ated with concomitant ACL or PCL injuries. The typi­cal mechanism of injury occurs when a posterolateral or varus force is directed at the knee while the knee is in or near full extension .

Ballet type injury 이므로 Type II, Proximal free tendon of SM

복원이 온전하지 않아서 애매하긴한데 functional phase 에서 entire kinetic kinematic chain 이 있고 sports specific activity 는 recovery phase 후기에 있기 때문에 2 번이 아닐까 싶습니다

드미트루 )

Congenital myotonic dystrophy is cons iderably more dis­ abling than adult-onset DM 1. Affected infants are invariably bom to mothers with myotonic dystrophy403 ,835 Mothers may not even be aware that they have the disorder; thus the necessity of exam­ ining the mother of f1 0ppy infants. On questioning , the mother may recall decreased feta l movemen t. Pregnancy can be compli­ cated by polyhydramnios . Infants present with severe generalized weakness and hypotonia. The upper lip has a “ tented" appearance or inverted “ V" shape. Ventilatory assistance is usuall y necessary and is associated with a poor prognosis , particu larly if it is re­ quired for more than 4 weeks. The disorder is fata l in approx i­ mately 25% of affected infants. Both mental and physical milestones are abnormal , and nearly 75 % of surviving children have subnormal intelligence . Associated abnormalities include c1 ub feet and arthrogryposis. Clinical myotonia is not apparent in the neonatal period and may not be noticeable until about 5 years of age. However, myotonic discharges can be appreciated on elec tromyography before the appearance of c1 inical myotonia.

제시된 증상(소아, tented lip, 근력저하)을 바탕으로 분석할 때, 가장 의심되는 질환은 **선천성 근긴장성 근이영양증(Congenital Myotonic Dystrophy)**이며, 이에 동반되는 대표적인 증상은 3) 인지 저하 입니다.

상세한 근거는 다음과 같습니다.

1. 질환의 감별: 선천성 근긴장성 근이영양증 (DM1)

* 핵심 증상: 출생 직후 심한 저긴장증(hypotonia) 및 근력저하와 함께 특징적인 얼굴 모양인 "tented upper lip" (또는 inverted V-shape upper lip) 소견을 보입니다.

* 추가 소견: 곤봉발(clubfoot), 관절구축(arthrogryposis) 등이 동반될 수 있으며, 호흡 부전으로 인해 인공호흡기가 필요한 경우가 많습니다.

2. 동반 증상 분석 (인지 저하)

* 원천 자료의 근거:

* 선천성 근긴장성 근이영양증은 성인 발병형보다 증상이 훨씬 심하며, 특히 **심한 인지기능 저하(Severe cognitive impairment)**를 동반하는 것이 특징입니다.

* 생존한 아동의 약 **75%에서 지능 지수(IQ)가 정상 범주보다 낮은 소견(subnormal intelligence)**을 보이며, 종종 정신 지체(mental retardation) 수준의 인지 결손이 나타납니다.

* 동반되는 신경행동학적 이상으로는 ADHD, 자폐적 성향 등이 보고되기도 합니다.

3. 다른 선택지 검토

* 1) 복시: 외안근 침범은 미토콘드리아 근육병증이나 인두 근이영양증(OPMD) 등에서 나타날 수 있으나, 선천성 DM1의 주된 특징은 아닙니다.

* 2) 경련: 메로신 결핍형 선천성 근이영양증(12~20%)이나 후쿠야마형 선천성 근이영양증(50%)에서 흔히 동반되지만, "tented lip"과 가장 밀접하게 연관된 DM1에서는 인지 저하가 더욱 핵심적인 동반 증상입니다.

* 4) 요실금: 대사성 질환 중 하나인 Debrancher deficiency(Cori-Forbes disease) 성인형 등에서 언급되나, 제시된 소아 환자의 사례와는 거리가 멉니다.

따라서 tented lip 모양과 소아기 근력저하 가 나타나는 질환의 특성상, 가장 적절한 동반 증상은 3) 인지 저하 입니다.

Rett syndrome. X-linked dominant. MECP2 gene mutation

해설 : DMD 환자의 심장 이상 진행 순서

DMD 환자는 심근 (myocardium) 과 Purkinje fibers) 의 디스트로핀 단백질 이상으로 심장 기능에 영향을 받음 . DMD 환자의 대다수 (13 세 이상 환자의 대부분 ) 에서 심전도 (ECG) 이상이 관찰됨 .

DMD 환자에게서 관찰되는 심전도 이상 의 순서

1. Q waves in the lateral leads

2. Elevated ST segments

3. Poor R-wave progression

4. Increased R/S ratio

5. Resting tachycardia 및 conduction defects.

Delisa 6 th p540) Most DMD patients older than age 13 demonstrate electro­ cardiogram (ECG) abnormalities (4). The first abnormalities noted are Q waves in the lateral leads, followed by elevated ST segments, poor R-wave progression, increased R/S ratio, and resting tachycardia and conduction defects

1. 환아 상태 분석

* 증상: 우측 사경 (머리가 우측으로 기울어짐).,

* 검사 소견: 흉쇄유돌근(SCM) 종괴 없음, 초음파 정상, 신경학적 이상 없음.,

* 진단: SCM 단축이나 가동범위 제한이 없는 자세성 사경(Postural Torticollis) .,,

* 치료 원칙: 단축된 쪽(우측)의 신장 운동과 더불어, 반대측(좌측) 경부 근육의 기능적 강화 가 핵심.,,

2. 보기별 검토

* 1) 경추부 보조기 착용: 보조기는 과학적 근거가 불확실하며, 수술 후 고정이나 심한 경우에만 고려됨.,,

* 2) 우측 흉쇄유돌근 마사지: 보존적 치료의 일부일 수 있으나, 본 환아는 SCM 이상이 없는 자세성 사경이므로 가장 적절한 치료로 보기 어려움.

* 3) 수동적 운동을 통한 좌측 경부 굴곡: 사경 치료의 기본은 병변 측(우측) 신장과 반대 측(좌측) 강화임. 좌측으로 굴곡시키는 수동 운동은 우측 근육을 신장시키는 행위이나, 자세성 사경에서는 능동적 강화 운동이 더 강조됨.,

* 4) 두부정위반응을 이용한 좌측 경부 근육 강화 (정답):

* 생후 3~4개월경부터 **정위반응(Righting reaction)**을 치료에 이용 가능.,

* 환아를 병변 측(우측)으로 서서히 기울이면, 환아는 머리를 수직으로 유지하기 위해 반대 측(좌측) 근육을 수축 하게 됨.,

* 이는 자세성 사경의 주요 치료 목표인 길항근(좌측 근육) 강화 에 가장 부합하는 방법임.,

* 5) 장난감을 이용한 좌측 상방 주시: 능동적 운동 시 시선 유도는 병변 측(우측) 상방 으로 유도하여 병변 측 SCM의 신장과 해당 방향으로의 움직임을 촉진하는 것이 원칙임.,,

3. 최종 결론

* 초음파가 정상인 5개월 우측 사경 환아에게 가장 적절한 치료는 **4번 "두부정위반응을 이용한 좌측 경부 근육 강화"**임.

요약 리스트

* 진단: 흉쇄유돌근 이상 없는 자세성 사경(Postural Torticollis) .,

* 치료 목표: 병변 반대 측인 좌측 경부 근육의 능동적 강화 .,

* 치료 기전: 환아를 우측으로 기울여 고개를 좌측으로 바로 세우려는 정위반사(Righting reflex) 유도.,

* 시각 자극 주의: 시선 유도는 이환 측(우측) 상방 으로 시행하는 것이 일반적 원칙임 (보기 5번은 좌측이라 오답).,,

비유적 설명: 자세성 사경의 치료는 마치 한쪽으로 기울어진 오뚝이를 반대편에서 당겨주는 힘을 기르는 것과 같습니다. 아이의 몸을 오른쪽으로 살짝 기울여 스스로 왼쪽 목 근육에 힘을 주어 머리를 똑바로 세우게 만드는 '정위반응'은 아이 스스로의 근력을 이용한 가장 자연스러운 교정 방법입니다.

햄스트링 근육에 대해 Lengthening or Botox injection 고려 , 술후 Solid AFO 도 야마 .

해설 : 2017 년도 전문의 시험문제와 동일합니다

at about 6 months of age, the transition from suckling to sucking begins to occu r

해설 : 1 은 24 개월까지의 red-flag sign, 2-5 는 36 개월까지의 redflag sign 입니다 .

12. Erb palsy 환아에서 정상적으로 나타나는 반사는 ?

1) moro

2) STNR

3) ATNR

4) palmar grasp

5) Landau

답 4

Methylphenidate: norepinephrine–dopamine reuptake inhibitor (NDRI)

Amantadine : NMDA glutamate receptor antagonist

Bromocriptine : dopamine D2 receptor agonist

Zolpidem: GABA 수용체 작용제

Donepezil : AChE Inhibitor

Community integration questionnaire(CIQ)

TBI 환자에서 home integration, social integration and productive activity 를 평가 .

15 개의 자가 보고식 평가항목으로 구성됨

home integration : 5 item / social integration : 6 item / productive activity : 4 item

1∼12 번 문항은 0~2 점으로 평가 , 13∼15 번 문항은 0~5 점으로 평가

총 29 점 만점

총 14 가지 항목 , 항목당 0~4 점으로 평가 56 점 만점 . 보행속도 측정항목은 없음

가 -> 반대측 편마비 (CST)

나 -> 반대측 감각저하 (medial lemniscus)

다 , 마 -> 편측 외사시 ( 내측주시불가 ), 동공확장 , 안검하수 (CN3)

라 -> 정답

나 ~ 마는 모두 medulla 에 위치한 구조물로 PICA 의 supply 를 받는다 .

가는 midbrain 이며 PCA 가 supply.

Braddom 6th p.943

BPPV: 자세에 따라 변화하는 vetigo

Labyrinthine concussion: sudden hearing loss and vertigo without temporal bone fracture -> 재활 효과 좋음

Temporal bone fracture -> labyrinth, EAC, IAC injury

Brainstem +- cerebellar contusion: nystagmus, diplopia, pupillary response abnormality

* Wrist splint for CTS

* Wrist 를 약 0-5 degrees 만 extension 시킨 상태로 유지 ,

* MCP motion 은 허용하기 위해 distal palmar crease 를 넘으면 안 된다 . ★

* 주의 : wrist cock up splint 는 사용하면 안 된다 . ★ (wrist 를 과도하게 extension 할 수 있으므로 )

* Wrist 에 stress 를 줄이도록 하고 all night 동안 착용하도록 한다 .

Heel lift 는 아킬레스 건염 치료에 사용가능하며 중족골 두부통증에서는 오히려 통증을 악화시킬수 있습니다 .

좌측 편마비에 우측 SST tear 동반되어 수동은 사용할 수 없음 . 전방 , 후방 중 불규칙한 표면이나 경사로 보행이 가능한 전방 전동 휠체어를 사용

Angled projection pushrim 은 손바닥으로 더 강하게 그립 가능하게 해주는 장치로 상지힘을 이용해 추진하는 휠체어 스포츠에서 필수적이라 할 수 있다 .

1. 실리콘 소재의 생체역학적 특성

* 실리콘(Silicone)은 화학적으로 매우 **안정적이고 비다공성(non-porous)**인 재질.

* 이로 인해 땀이나 체액, 오염 물질이 소재 내부로 흡수되지 않아 냄새가 거의 나지 않으며 , 위생 관리에 매우 용이함.

* 젤(Gel)이나 우레탄(Urethane) 소재와 비교하여 상대적으로 구조적 결합력이 강해 내구성이 우수 함.

2. 다른 현가장치 소재와의 비교

* 우레탄(Urethane) 및 젤(Gel) 현가장치:

* 충격 흡수와 압력 분산 효과는 우수하나, 소재 특성상 **흡수성(absorbent)**이 있어 땀과 냄새를 흡수하며 위생상의 문제를 일으키기 쉬움.

* 실리콘에 비해 상대적으로 내구성이 낮아 6~12개월마다 빈번한 교체가 필요함.

* 슬리브(Sleeve):

* 네오프렌이나 라텍스 재질로 제작되며, 현가 효과는 좋으나 내부에 땀이 고이기(perspiration buildup) 쉽고 이로 인해 피부 자극이나 위생 문제가 빈번하게 발생함.

* 구멍이 나기 쉽고 소모품적 성격이 강해 정기적인 교체가 필수적.

요약 정리

* 내구성: 실리콘 > 우레탄 > 젤 순으로 우수함.

* 땀/냄새 저항성: 비다공성인 실리콘 이 땀을 흡수하지 않아 가장 냄새가 안 나고 위생적임.

* 결론: 가장 내구성이 좋고 위생적이며 땀에 강한 현가장치는 실리콘(Silicon) 소재 임.

비유하자면: 실리콘 라이너는 **'매끄러운 방수 코팅된 장화'**와 같아 오염이 스며들지 않고 튼튼한 반면, 젤이나 우레탄 라이너는 **'부드러운 스펀지 패드'**와 같아 편안하지만 땀을 머금고 쉽게 닳는 특징이 있습니다.

* Water CMG parameters

* Filling rate : 25~60ml/min (0.5~1ml/sec)

* First sensation of fullness : 100~200ml cf) 50% of capacity : 150~300 ml (B)

* Sensation of fullness : 300~400ml

* Onset of urgency : 400~500ml

* Bladder capacity : 400~750ml(D) in adults cf) 300~600 ml (B5)

* Initial sense of filling : 대략 50% of capacity (B5)

* Bladder compliance : > 10ml/ cmH 2 O 이 정상

* Detrusor pressure

* During voiding < 30 cmH 2 O in women, <30~50 cmH 2 O in men 이 정상

* During filling >15 cmH 2 O 이면 abnormal (normal 0~6 cmH 2 O)

경수 완전손상 환자에서 갑작스런 nausea, vomiting, lethargy 를 보이므로 immobilization hypercalcemia 가능성이 가장 높습니다 . 원래 가장먼저 해야할 치료는 IV hydration 이나 보기에 없으므로 hydration 이후로 할 수 있는 furosemide 가 가장 합당한 것으로 보입니다 .

나 : 수분보충이 필요

다 , 마 : 식이 칼슘과 vitamin D 는 추천되지 않음

라 : immobilization hypercalcemia 에 합당한 치료는 아님

해설 : CIC 의 합병증으로 요도 외상 및 False passage 이 발생했고 , 이로 인해 방광 과팽창 및 혈뇨가 발생한 케이스로 보입니다 . False passage 가 형성되었거나 요도 내 출혈이 반복되는 경우 , 요도 점막이 회복될 때까지 요도를 통한 추가적인 자극을 피해야 하므로 , 유치도뇨관 을 삽입해서 요도 점막의 회복 시간을 벌어주어야 하겠습니다 .

다른 보기는 알 수 없지만 , 때로는 False passage 의 roof 를 제거하는 요도경 검사 및 처치가 필요할 수도 있다고 하니 알아두면 좋겠습니다 .

Braddom 6 th Ch20) Repeated urethral bleeding suggests the presence of a break in the urethral mucosa or a false passage, and using an indwelling urethral catheter for a period of time might be necessary for this to resolve. Ure-throscopy and unroofing of a false passage are occasionally necessary.

마미손상증후군(LMN)에서의 반사 소실 기전

* 손상 유형: 마미손상은 척수 원추 하부의 신경근 손상으로, 하위운동신경원(LMN) 장기능장애 를 유발함,.

* 체신경 반사 소실 (S2–S4 반사궁): 항문피부반사(anocutaneous reflex)와 구해면체반사(bulbocavernosus reflex)는 **음부신경(pudendal nerve, S2–S4)**을 매개로 하는 체신경 반사임,. 마미손상 시 이 반사궁이 직접적으로 파괴되어 반사가 약화되거나 소실 됨,,.

* 장신경계(ENS) 매개 반사의 보존:

* Rectoanal inhibitory reflex (RAIR): 직장 팽창 시 속항문괄약근이 이완되는 반사로, 척수나 외부 신경계가 아닌 **장신경계(내재신경망)**에 의해 조절됨,. 따라서 UMN 및 LMN 손상 시에도 보존 됨,.

* Colocolic / Rectorectal reflex: 근육층 신경얼기(myenteric plexus)에 의해 조절되어 상위/하위 운동신경원 손상 시에도 유지될 수 있음.

* Anorectal excitatory reflex: 이 역시 근육층 신경얼기에 의해 조절되어 배변 시 직장 수축을 유지함.

* Gastrocolic reflex: 위장관 확장에 따른 결장 운동 증가 반사로, 신경 손상 시 둔화될 수는 있으나,, 반사궁 자체가 완전히 파괴되는 체신경 반사(항문피부반사)가 전문의 시험 등에서 '손상을 가장 많이 받는(소실되는)' 것으로 주로 다뤄짐.

요약 및 감별 포인트

* 마미손상(LMN) = S2-S4 체신경 반사궁 파괴: 항문피부반사 소실 ,.

* 내재적 반사(ENS 매개): RAIR 등은 보존 ,.

* 임상적 특징: 항문 긴장도(Anal tone) 감소 및 이완성 마비와 함께 항문피부반사 결여가 LMN 장의 핵심 진단 기준임,.

따라서 예전 족보에서 RAIR 등을 정답으로 표기했다면 오류일 가능성이 높으며, 해부학적으로 S2-S4 체신경 경로를 거치는 anocutaneous reflex 가 정답으로 가장 적절합니다,.

해설 : CES 에서는 T11–L2 sympathetic pathway 보존 → psychogenic erection 가능

L3 complete cauda equina lesion → S2–S4 root 손상 (LMN injury).

1. Anterograde ejaculation: Emission + Propulsion 로 구성 . Spinal reflex

* 방출 (Emission): T10-L2 교감신경 (Sympathetic) (Hypogastric n.) 지배 , 정액 방출 및 방광 경부 폐쇄 관여 .

* 추진 (Propulsion/Expulsion): S1-S4 체성신경 / 부교감신경 (Pudendal n.) 지배 , Bulbospongiosus, Ischiocavernosus 근육의 주기적 수축 유발 .

* CES 시 Propulsion 이상으로 ejaculation 어렵다 .

( 18% complete LMN 에서만 관찰 )

2. 반사성 발기 : S2–S4 손상 시 Reflexogenic erection 불가

3. CES 에서는 T11–L2 sympathetic pathway 보존 → psychogenic erection 가능

4. PDE5 억제제는 남은 신경 자극에 의한 혈류 반응이 있어야 작용 . LMN 형에서는 신경 자극이 없으므로 효과 제한적

B p481. Although wet-to-dry dressings are effective at mechanically debriding a wound,

Gauze is permeable to exogenous bacteria and is associated with a higher infection rate than transparent films or hydrocolloids.

Gauze can also cause localized tissue cooling through evaporation, resulting in vasoconstriction, hypoxia, and impaired leukocyte and phagocyte activity, all of which can impair wound healing.

B. AD(Autonomic Dysreflexia) 는 autonomic hyperreflexia 라고도 알려져 있으며 , 갑작스러운 혈압 상승 이 가장 두드러지는 복합적인 증상군으로 , T6 이상에서 손상된 척수손상 (SCI) 환자 에서 보이며 자율신경계 기능장애로 인해 발생한다 . AD 에 의한 고혈압은 기저치보다 20 mmHg 이상 상승한 경우로 정의된다 . 가장 흔한 원인은 방광이며 , 과팽창 또는 감염으로 인한 경우가 많고 , 그 다음으로 흔한 원인은 장 ( 예 : 대변 매복 ) 이다 . 증상으로는 이마와 후두부에 나타나는 욱신거리는 양상의 두통이 가장 흔하며 , 그 다음으로 병변 수준 이상에서 발한과 홍조가 나타난다 . AD 진단 시 첫 번째 중재는 환자를 바로 앉히고 모든 꽉 끼는 옷을 느슨하게 하는 것이다 . 이후 방광이 과팽창되어 있는지 확인해야 하며 , 유치도뇨관이 있다면 세척하고 , 없다면 도뇨해야 한다 .

Baclofen pump 초기 bolus lording 시 반응이 없을 경우 24~48hr 후 다음 단계의 용량으로 진행함 . 따라서 이틀 후 다음단계 용량인 150unit 으로 다시 시도해볼 수 있습니다 .

Intrathecal Baclofen test dose protocol (Braddom 6th ed. Ch23)

방법 (B)( à threshold 의 2 배 용량으로 하는 방법 / duration 에 따라 하는 방법도 있다 )

1. Implantation 전에 intrathecal bolus test 를 lumbar puncture 를 통해 시행 .

A. 예를 들어 , test dose 50ug 을 준 후 , 4-6 시간마다 매시간 muscle tone 을 관찰하여 , MAS 1 or 2 grade 감소하면 , threshold dose 라고 생각 . 시도 용량 2 배정도를 처방 (100ug) ( 재 )

B. 반응이 없으면 , 75, 100ug 으로 trial. 4-6 시간 간격으로 3 회까지 시도하여 경직 감소 효과가 미미하면 펌프 이식을 고려하지 않는다 .( 재 )

C. 100 ug bolus 에 반응 있는 경우 , 200ug per 24 hours 로 세팅 . (D)

심장이식 환자에서 이식 심장의 **신경 지배 상실(denervation)**에 따른 자율신경 반응 부재 ,

순환 catecholamine 및 Frank-Starling 기전에 의존하는 특수한 운동 생리 반응 양상 .

1. 심박수 및 심장 기능 (HR and Cardiac Function)

* 안정 시 HR 증가 경향: Resting HR 95–115 bpm 수준의 상승 양상.

* 운동 초기에 HR 상승 지연: 순환 catecholamine 의존에 따른 초기 HR 증가 지연 양상.

* 최대 HR 감소: Peak HR 감소 경향. ( Slightly than normal, ~150bpm )

* 운동 후 HR 회복 지연: 안정 수준으로의 복귀 지연 양상.

2. 혈압 및 혈관 반응 (BP and Vascular Responses)

* 안정 시 BP 경미한 상승 가능성 .

* 운동 시 peak BP : 일반인 peak BP 보다 Slightly lower

* 말초 및 관상혈관 확장능 저하: 내피 기능 장애에 의한 혈관 반응 손상 경향.

* 운동 시 폐동맥압 및 폐모세혈관 쐐기압 상승 경향.

3. 좌심실 기능 (LV Function)

* 이완기 기능 장애의 흔한 동반: HTN, 거부반응, 심근 섬유화와 연관된 이완기 기능 저하 양상.

* 수축기 기능 은 휴식 시 정상 , 운동 시 이완기 장애 동반 양상.

4. 운동 능력(VO 2 max) 및 골격근

* Peak VO 2 감소 : 평균 20 mL/kg/min( 예측치의 약 62% ) 수준의 감소 양상.

* 감소 기전: 심박출량 감소와 골격근 산소 추출 감소의 이중기전.

* 골격근 변화: HF 및 스테로이드 사용에 따른 구조·대사 이상(모세혈관 밀도 감소, 대사 효소 활성 저하 등) 양상.

해설 ) 아래 대재 표를 보면 나머지는 절대 금기에 해당합니다 .

NYHA IV HF 여도 decompensated 아니면 저강도로라도 가능하겠습니다 .

Ref) Braddom 5th p.580

Acute Phase (Phase I)

Post-MI heart rate increase with activity should be kept to within 20 beats per minute of baseline, and SBP kept within 20mmHg of baseline.

해설 : NIPPV 의 적응증 : PaCO2 > 45 mmHg, FVC < 45%, MIP <30% (60mmH 2 O)

( 정답 외의 선지는 미복구라서 기출 참조하여 임의로 채워넣었습니다 .)

해설 : BDDE index

만성 폐쇄성 폐질환 (COPD) 환자의 예후 및 사망률을 예측하고 중증도를 종합적으로 평가하기 위해 사용되는 복합 지수 :

1. B (Body-mass index, BMI )

2. O (Airflow O bstruction, 기도 폐쇄 정도 ): FEV1 을 기준으로 평가

3. D (functional D yspnea, 기능적 호흡곤란 ): mMRC 점수로 평가

4. E ( E xercise capacity, 운동 능력 ): 주로 6 분 보행 검사 결과를 기반으로 평가

운동 절대 금기가 아닌 질환은 ? → NYHA Class 4 HF 가 답이었을 듯 .

해설 : 산소포화도 <90, Ventilatory efficiency to VCO2 ratio (VE / VCO2) 가 >35 이상 , RER 이 anaerobic threshold 인 1 에 도달하기도 전에 운동부하검사가 종료되었으므로 심장이 아닌 폐질환의 가능성이 더 높습니다 . 2023 전문의 기출과 유사